曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

新獲得經驗，并提高航空安全水平。
在美國一些航空公司已在這方面開展工
作。
495
6.6預防差錯的思路與策略
6.6.1 事故從來不是孤立原因引起的。
分析的重點應放在系統安全缺陷上，這樣可
以確定航空系統多個階段的缺陷。
減少航空器維修中的人為差錯，雖然已取得
很大成績，但仍存在巨大的潛力。
496
6.6.2 維修差錯可分為簡單的和復雜的兩種
復雜的維修差錯，涵蓋了簡單的維修差
錯，它不僅是由于未正確完成維修任務，
而且是為防止嚴重破壞容錯、防錯維修系
統的多層防線被戳穿。（如Reason模型）
497
6.6.3 介于兩種差錯之間的是設計待改
進或維修管理缺陷的系統差錯。
目前已開始采用改進設計和改變過程來
防止差錯；航線可更換件設計成不同
形狀和尺寸，以消除連接錯誤；
有的公司已建立了確保正確交接班的先
進系統。
498
6.6.4 未擰緊螺釘螺帽，未安裝保險絲等
差錯與簡單的設備相關，重新設計不現
實；
這些差錯不是由系統缺陷造成的，它反
映了設計與維修技術的內在局限性；
目前，不可能將3至4百萬個大型運輸機
的部件設計成幾個組件，因而漏裝螺釘
和保險絲的事件還會發生。
499
6.6.5 研究人員建議，為了大大減少人
為差錯，應考慮三個問題：
• 維修數據應按有利于維修中人為表現
的方式組織；
• 應縮短維修界與應用心理學的差距；
• 應研究方法和工具，以幫助設計和維
修管理人員考慮人為因素；
500
6.6.6 維修數據應按有利于維修中人為表現
的方式組織。
大多數人為差錯的理論工作是圍繞差錯分類
進行的。
• 心理學者的不同差錯分類方式在維修中
很少應用；
501
6.6.7 1991年波音公司在研究與維修相關的
失中提出以下七類因素：
• 任務和程序； • 工具和測試設
備；•
訓練和資格鑒定； • 航空器設計；
• 環境/工作場所； • 組織和管理；
• 通訊
但存在兩個問題：一是調查人員因訓練、
經驗和專業帶來的偏見可否被控制；二是
維修界是否會接受這種主觀分類。
502
6.6.8 CAA（英國民航局〕按發生次數順序
排列的維修問題，代表了一種與維修過程
或行為任務相關而不是與人為差錯或事故
原因相關的方法。
例如：在維修過程最高層（組件安裝不正
確〕可以識別與下列相關的差錯：
• 設備拆卸• 設備安裝
• 檢查• 故障隔離/排除故
• 修理• 勤務
503
6.6.9 按照涉及的過程或任務對維修差錯
分類，已取得了切實的效益。
如：1987年美國阿洛哈航空公司波音737
結構故障造成的事故，使人們對目視結
構檢查相關的人為因素引起了重視。
美國將大量的人為因素資金用于目視檢
查研究。
504
6.6.10 按照行為過程的分類，避免了原因
或影響因素方法的有關缺陷；
對行為過程分類，大多數人認為它描述了
簡單事實，指明了改善過程。
沒有人對這種分類表示反對。
505
6.6.11 按預防策略分類，這種分類是按
照控制差錯的方法定義的。
減少差錯：直接介入差錯源本身。如改
善條件，更好地培訓等；
捕獲差錯：假設已犯有差錯。如事后檢
查驗證、操作檢查和功能測試；
包容差錯（容錯）：有能力接受差錯而
不會產生災難性后果；如余度設計、裂
紋的多次檢查機會等。
506
6.6.12 上述三種預防策略中，只有減少差
錯是直接面向差錯;
捕獲差錯和包容差錯與系統完整性直接
相關。
放行的航空器上帶有因維修引起的問
題，這是值得關注的因素。
507
應縮短維修界與應用心理學的差距
6.6.13 過去十五年，飛行員、工程師與心
學者共同完成了與駕駛艙相關的重大人為
因素工作（CMR〕；
飛機設計、制造和維修技術人員與心理學
者間的合作很少。
為減少維修引起的事故，心理學者必須采
取集合系統分析方法。該方法在差錯分析
中有以下兩個主要步驟：
第一步：影響因素分析
第二步：預防策略分析
508
應研究方法和工具，以幫助設計和維修管
理人員考慮人為因素
6.6.14 復雜的飛機維修系統設計，需要大
量人類認識方面的分析能力和知識，僅靠
維修工程經驗是不夠的；
大量的差錯分析與管理都離不開航空器設
計人員、手冊編寫人員、維修管理人員和
訓練教員。因此維修界必須將外部支援和
多學科支持作為一種資源；
外部支援應致力于良好的方法和工具的開
發。
509
6.6.15 對事故中人為因素調查， 應重視
系統和組織缺陷（隱患），而不是個人
差錯（主動故障），可明顯減少人為差
錯；
一些組織越來越重視將組織和文化因素
作為事故原因和事故預防因素；
將管理和組織因素作為原因和預防因
素，可將人為因素減少到最低限度。
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
人為因素培訓教材
（基礎部分）
523
第六章航空器維修中的人為因素
本章的要點：
• 航空器維修中的人為因素；
• 航空器維修中的人為差錯；
• 航空器維修中的團隊和組織；
• 航空器維修中的自動化和先進技術系
統；
• 差錯預防戰略。
524
6.1 航空器維修中的人為因素
6.1.1 航空器維修是航空系統的基本組成部
分,它對航空工業起著支撐作用; 隨著空中
　
中國航空網 m.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：人為因素培訓教材(29)