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時間:2010-04-09 13:11來源:藍天飛行翻譯 作者:admin
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-程序
工具管理程序涵蓋不住公司所有部門(如
車間),缺乏歸口統一管理。
-監督
缺乏有效地監督檢查,沒有及時糾正問
題。
944
潛在的問題
 工具管理程序不完善
 監督工作不落實
潛在的問題
出現的和潛在的問題
警戒性不足
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
打壞發動機
出現的問題
 認知差錯
 使用無編號工具
由于丟失工具引發的一起地面維修事故
 監督者違規
 沒有糾正問題
945
案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
事件綜述
1999年12月27日在航后檢查時,發現5號門
附近有煙霧,并聞到燒焦的氣味。經進一
步檢查是E33 APU電瓶及充電器設備架處
隔音棉表層保護膜燒損,隔音棉燎黑。
946
事件綜述(續)
經過調查和試驗,查明導致此次失火事件
的直接原因是在完成適航指令規定的APU
電瓶充電器接地線改裝時,沒有去掉接地
線支架上的漆層及氧化層,并且,少裝了
兩個墊片,造成接觸電阻大,過熱著火,
并點燃了不阻燃的隔音棉表層保護膜。
947
948
949
完成適航指令規定的改裝是為了防止
APU充電器接地線過熱,改裝后為什么
反而失火?
不安全的行為
差錯
技能差錯
-專業知識和技能不足
工作者沒有接受過標準工藝培訓,不知
道如何查相關手冊。
950
人為因素分析
完成適航指令規定的改裝是為了防止APU
充電器接地線過熱,改裝后為什么反而失
火?
951
不安全的行為
差錯
技能差錯
-專業知識和技能不足
工作者沒有接受過標準工藝培訓,不知道
如何查相關手冊
952
不安全行為的前提條件
操縱者低于標準條件
盲目性
-操作者不熟悉飛機制造廠標準線路施工
手冊中的工藝要求。BSWPM20-20-
00。
953
不安全行為的前提條件
信息和溝通
-工作單、卡錯誤,對服務通告中關鍵詞
的翻譯錯誤,在此SB里“ Clean”應譯為
“ 去底漆”,而實際譯為“ 清潔”,誤導了工
作者。
-改裝工作由金工和電器人員共同完成,
相互缺乏溝通,造成接地線漏裝墊片。
954
不安全的監督
訓練管理不當
-通用標準工藝知識缺乏,操縱者綜合素
質低于標準。
955
組織因素
資源管理
人力資源政策
-負責工作單、卡的編寫人員,不具備航
空器維修知識和經驗,只是外語好,難以
勝任所承擔的工作;
-缺乏標準工藝知識的人員,不適宜作飛
機加、改裝工作。
956
組織因素
運行過程
程序
-適航指令、重要加改裝的工作單、卡,
應經工程部門審核、批準,以保證其正確
性。
957
潛在的問題
 人力資源管理
 程序
潛在的問題
出現的和潛在的問題
 盲目性
信息和溝通
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 地面失火
出現的問題
 專業知識和技能不足
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
 訓練管理不當
958
五、干預對策
系統地利用人為因素分析獲得的數據,
能夠客觀地基于數據的干預策略。目
前,世界上有關人為因素分析和干預策
略,尚處于研究探索階段,相比之下美
國軍方研究的成果更為成功,現以此為
例供大家參考。
959
安全
決策
安全
監督
安全
行為
的前提
安全
行為
對策: 將奶酪上的洞堵上
安全
監督
安全
行為
的前提
安全
行為
960
數量(%) 數量(%)
USMC
n=73
USN
n=105
組織影響
資源管理
組織氛圍
組織過程
不安全的監督
監督不充分
運行計劃不適當
沒有糾正已知的問題
監督違規
不安全行為的前提
精神狀態差
生理狀態差
身體/精神限制
機組資源管理不善
個人的準備狀態
不安全行為
決策差錯
技能差錯
認知差錯
違規
17
0
19
18
948
57
18
7
40
2
36
38
23
22
(23)
(0)
(26)
(25)
(12)
(5)
(11)
(78)
(25)
(10)
(55)
(3)
(49)
(52)
(32)
(30)
32
1
39
27
11
10
11
79
27
11
69
5
64
57
28
33
(30)
(1)
(37)
(26)
(10)
(10)
(10)
(75)
(26)
(10)
(66)
(5)
(61)
(54)
(27)
(31)
與各類HFACS因素相關的事故數量和百分比
(財政年度91-99)
961
人為因素情況介紹
每起事故都與機組、監督人員和組織因素
等有關。將其不安全要素分為16類。把事
故原因統計列出下表。分別在每一類后面
 
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