曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

不安全行為
的前提
不安全行為
不安全行為
的前提
操縱者低于
標準的條件
操縱者低于
標準的條件
操縱者低于
標準的做法
操縱者低于
標準的做法
操作者潛在條件直接影響表現。
不安全前提條件分為兩大類：低于標準的狀態；低于標準的做法。
低于標準的狀態包括精神狀態差、生理狀態差和身體/精神限制。
低于標準的做法包括資源利用不當及個人狀態不佳。
684
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
監督不充分
運行計劃
不適當
沒有糾正問題
監督違規
不不安安全全的的監監督督
685
組織影響
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
組織氛圍
資資源源管管理理運行過程
組織影響
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組織影響
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
組織氛圍
資資源源管管理理運行過程
組織因素
• 人
• 資金
• 設備/設施
• 結構
• 政策
• 文化
• 運行
• 程序
• 監督
組織的基本要素及其對安全的影響
687
四、如何進行人為因素分析
管理人員采取哪些行動
• 資源的分配
• 安全方案和安全反饋系統
• 標準運行程序
688
• 對安全的關心與危險的工作實踐可以同
時并存。
• 管理人員反復強調安全的重要性，但未
付諸行動，其效果與根本未關注安全一
樣。
• 只在口頭上講“ 安全是每個人的事”是
不夠的，決策者必須采取行動推動安
全。
689
• 規章符合性
• 如果航空公司內部沒有確立對安全負責
的機制，就會過分依賴外部資源來承擔
責任，即規章管理部門。規章的作用是
某些安全程序、標準或設備在沒有這些
規章的情況下永遠得不到應用。
• 但是，也需了解規章是最低的安全標
準，不能涵蓋所有航空風險。風險管理
大綱具有重要意義。
690
四、如何進行人為因素分析
• 資源管理
資源管理主要指對人、資金和設備/設
施的管理。社會技術系統中的組織分配
資源的目標：生產和安全。從長遠觀點
來看這兩個目標是一致的。但在資源有
限時很可能出現短期行為，減少安全的
投入。
691
692
四、如何進行人為因素分析
• 安全方案和安全反饋系統
對公司的安全方案予以支持，獨立管
理，可直接向最高管理層匯報，負責找
公司安全方面缺陷而不是針對個人差
錯。
693
四、如何進行人為因素分析
• 改進安全有三個層次的行動可供決策者
選：
• 消除危險防止將來發生事故。
• 承認已識別的危險，調整系統，增加人
為差錯的包容度。
• 承認不能消除或不能控制，教會運行人
員在這些危險下如何生存。
694
四、如何進行人為因素分析
管理人員對安全信息的反應很關鍵，及
時采取糾正措施才能保證安全：
• 否定措施（否定行為Denial actions)：
即開除“ 肇事者”或觀察；
• 補救措施(修理行為Repair actions )：
即懲罰或重新安排“ 肇事者”工作，更
換存在問題的設備；
• 改造措施(改進行為Reform actions )：
深入重新評估系統，對系統進行全局性
改造。
695
四、如何進行人為因素分析
• 標準運行程序
制定、執行并遵守標準運行程序是管理
人員影響安全的主要途徑。程序是實施
預定行動的規范；它們規定行為的進
程，協助運行人員以符合邏輯的有效方
式，特別重要的是以防錯的方式完成任
務。
696
Errors
技能差錯認知差錯
不安全行為
差錯
決策差錯
習慣性的偶然
違規
監督不充分
運行計劃不適當沒有糾正問題
監督違規
不安全的監督
Substandard
Conditions of
Operators
PRECONDITIONS
FOR
UNSAFE ACTS
操縱者低于
標準的條件
不安全行為
的前提
生理狀態差身體/精神限制Adverse Mental
States
精神狀態差個人的
準備狀態
機組資源
管理不善
操縱者低于
標準的做法
資源管理組織氛圍組織過程
組織因素
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四、如何進行人為因素分析
經過調查研究， 使我們對此問題有一些
新的認識：
• 應用Reason的理論和方法進行人為因素
分析是可以實現的；
• 這種分析可以揭示組織或業務系統的深
層次問題（隱患）。
698
案例一
波音747空中3＃發火警
事件綜述
2001年4月17日14：00， 一架B747飛機執
行XXXXXX航班， 當飛機起飛速度到V1
時，3＃發出現火警， 其主要儀表指示錯
亂，而且，油門操縱不動，機組對該發動
機滅火、停車，飛機返航安全落地。
699
案例一
波音747空中3＃發火警
事件綜述（續）
經檢查發現是由于維修人員在4月15日了查
找3＃發金屬碎片而執行工作指令時，錯誤
地斷開三通活門反推氣源管，并忘記復
原，導致4月17日飛行中高溫高壓氣體從該
處噴出，造成火警，燒壞了附近導線，使
儀表指示錯亂，油門操縱鋼索特氟隆襯套
被烤熔將鋼索粘結，油門不能操縱。
700
正確斷開處
錯誤斷開處
　
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