曝光臺 注意防騙
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－程序
工具管理程序涵蓋不住公司所有部門（如
車間），缺乏歸口統一管理。
－監督
缺乏有效地監督檢查，沒有及時糾正問
題。
216
潛在的問題
工具管理程序不完善
監督工作不落實
潛在的問題
出現的和潛在的問題
警戒性不足
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
打壞發動機
出現的問題
認知差錯
使用無編號工具
由于丟失工具引發的一起地面維修事故
監督者違規
沒有糾正問題
217
案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
事件綜述
1999年12月27日在航后檢查時，發現5號門
附近有煙霧，并聞到燒焦的氣味。經進一
步檢查是E33 APU電瓶及充電器設備架處
隔音棉表層保護膜燒損，隔音棉燎黑。
218
事件綜述（續）
經過調查和試驗，查明導致此次失火事件
的直接原因是在完成適航指令規定的APU
電瓶充電器接地線改裝時，沒有去掉接地
線支架上的漆層及氧化層，并且，少裝了
兩個墊片，造成接觸電阻大，過熱著火，
并點燃了不阻燃的隔音棉表層保護膜。
219
220
221
完成適航指令規定的改裝是為了防止
APU充電器接地線過熱，改裝后為什么
反而失火？
不安全的行為
差錯
技能差錯
－專業知識和技能不足
工作者沒有接受過標準工藝培訓，不知
道如何查相關手冊。
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人為因素分析
完成適航指令規定的改裝是為了防止APU
充電器接地線過熱，改裝后為什么反而失
火？
223
不安全的行為
差錯
技能差錯
－專業知識和技能不足
工作者沒有接受過標準工藝培訓，不知道
如何查相關手冊
224
不安全行為的前提條件
操縱者低于標準條件
盲目性
－操作者不熟悉飛機制造廠標準線路施工
手冊中的工藝要求。BSWPM20－20－
00。
225
不安全行為的前提條件
信息和溝通
－工作單、卡錯誤，對服務通告中關鍵詞
的翻譯錯誤，在此SB里“ Clean”應譯為
“ 去底漆”，而實際譯為“ 清潔”，誤導了工
作者。
－改裝工作由金工和電器人員共同完成，
相互缺乏溝通，造成接地線漏裝墊片。
226
不安全的監督
訓練管理不當
－通用標準工藝知識缺乏，操縱者綜合素
質低于標準。
227
組織因素
資源管理
人力資源政策
－負責工作單、卡的編寫人員，不具備航
空器維修知識和經驗，只是外語好，難以
勝任所承擔的工作；
－缺乏標準工藝知識的人員，不適宜作飛
機加、改裝工作。
228
組織因素
運行過程
程序
－適航指令、重要加改裝的工作單、卡，
應經工程部門審核、批準，以保證其正確
性。
229
潛在的問題
人力資源管理
程序
潛在的問題
出現的和潛在的問題
盲目性
信息和溝通
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
地面失火
出現的問題
專業知識和技能不足
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
訓練管理不當
230
案例四
一架EMB飛機沖出跑道
事件綜述
2001年6月10日11：08，一架EMB飛機在
首都機場36L跑道著陸時，由于進場高度
高，速度大，結果沖出跑道。目視檢查發
現飛機左右主起落架損壞，四個主輪胎爆
破，主起落架與機翼結合處連接構件損
壞，左機翼襟翼和機翼結構油箱損壞，機
身后部下腹部桁條及隔框11處損壞。
飛機在側滑和沖出跑道過程中，撞壞5個
跑道燈。
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案例四
一架EMB飛機沖出跑道
事件綜述
2001年6月10日11：08，一架EMB飛機在首
都機場36L跑道著陸時，由于進場高度高，
速度大，結果沖出跑道。
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目視檢查發現飛機左右主起落架損壞，四
個主輪胎爆破，主起落架與機翼結合處連
接構件損壞，左機翼襟翼和機翼結構油箱
損壞，機身后部下腹部桁條及隔框11處損
壞。
飛機在側滑和沖出跑道過程中，撞壞5個跑
道燈。
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為什么會發生此次沖出跑道事件？
不安全的行為
違規
－機組未遵守航空公司1000英尺進近不穩
定必須復飛的規定。
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不安全行為的前提條件
操作者低于標準條件
精神狀態差
過分自信
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不安全行為的前提條件
操作者低于標準做法
機組資源管理不善
－ 機長違規，在進近過程飛機狀態不穩強
行落地，副駕駛不敢提醒（技能較差）；
－沒有按規定進行標準喊話；
－ 下降至900米前，高距比已經正常，副
駕駛提出放9度襟翼，機長回答指令不清
楚，副駕駛誤認為時機不到未放。
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不安全的監督
監督不充分
訓練管理不當
－FMS改裝時沒講；
－設備使用不熟練，導航模式選擇，影響
了切入ILS進近時機；
－在飛機進近過程中多次出現航向道、下
滑道、超速和地形警告，機組沒有及時處
理。
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不安全的監督
沒有糾正問題
基層管理中發現一些影響安全的問題，講
的多，采取糾正措施和抓落實不夠。
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人為因素培訓教材(13)
