曝光臺 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

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3.1.12 有些人擔心研究人為因素管理和組織
之間的關(guān)系，會影響航空安全和效益，會使
個人責任的說法不復存在。
事實上，組織事故的概念體現(xiàn)了一種更為廣
泛的系統(tǒng)安全觀點。
決策層必須提高系統(tǒng)對人為差錯包容性的認
識。
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3.1.13 處于人－機界面中的運行人員承襲了
系統(tǒng)缺陷，他們只不過是創(chuàng)造了使隱患表面
化的條件。
隱患只在事故發(fā)生時顯現(xiàn)出來，它很可能是
決策者、規(guī)章管理人員和在時間及空間上遠
離事件的其他人員孕育的。要促進安全，努
力的方向應是發(fā)現(xiàn)和解決隱患，而不是眾所
周知的表面部分（出現(xiàn)的問題）。
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系統(tǒng)故障象多米諾骨牌一樣，一個“ 多米
諾”的故障引起下一個骨牌倒下，最終結(jié)
果是事故或受傷。在事故調(diào)查中，我們通
常注意最后的股牌，而忘記了在事故發(fā)生
前有很多股牌已經(jīng)倒下。
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3.1.14 對安全的關(guān)心與危險的工作實踐可
以同時并存。
管理人員反復強調(diào)安全的重要性，但未付諸
行動，其效果與根本未關(guān)注安全一樣。
只在口頭上講“ 安全是每個人的事”是不夠
的，決策者必須采取行動推動安全。
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3.1.15 需要強調(diào)的是：
• 通過確定事故為何發(fā)生，指明系統(tǒng)中哪些
缺陷需采取糾正措施而不是指明是誰的錯，
誰應受到懲罰。
• 誰處于采取糾正措施的最佳位置，即誰能
為安全作出最大貢獻。
• 系統(tǒng)設(shè)計缺陷，必須將主要因素集中在決
策層，他們有引入根本變化和修改整個系統(tǒng)
結(jié)構(gòu)、設(shè)計和運行的最終權(quán)利。
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3.1.16 圍繞人為差錯事故分析和預防方
面，已經(jīng)做了努力，但取得的成效有
限。其原因是受各種人為因素問題影
響，一般只考慮操作者精神或生理狀態(tài)
的不利影響，例如：疲勞、疾病、態(tài)度
等。而管理層中存在的隱患通常未予考
慮，甚至已知這些因素會直接影響操作
者狀態(tài)與決策。因此，如果開發(fā)綜合的
事故調(diào)查與預防系統(tǒng)，必須考慮人為差
錯多重因素的方法。
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3.1.17 1990年，James Reason提出了人為差
錯起源的分析方法，即“ 瑞士奶酪”人為差
錯模型，Reason將人的失誤分為不安全行
為、不安全前提、不安全監(jiān)督、組織因素四
級，每一級影響下一級（見下圖）。Reason
的貢獻在于突破了傳統(tǒng)事故原因分析的理
論、觀點和方法，為世人所認同。
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潛在問題Latent Failures
（潛在故障）
潛在問題
（潛在故障）
潛在的問題
（ 潛在故障）
防線被突破或缺少防線
組織因素
不安全的監(jiān)督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故和損傷
出現(xiàn)的問題Active Failures
（主動故障）
REASON模型（“ 瑞士奶酪”人為差錯模型〕
因果事故鏈理論
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出現(xiàn)的問題
 掃視儀表出錯
 在僅VMC情況下進入IMC
不安全行為
摘自Reason (1990)
防線被突破或缺少防線
運行系統(tǒng)的失效
3.1.18 第一級是操作者的不安全行為，它
最終導致了事故發(fā)生。這一級通常指飛行
員差錯，事故調(diào)查普遍關(guān)注的交點，這樣
做的結(jié)果是使許多事故原因未能揭露出
來。
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潛在的問題
 CRM差
 失去處境意識
防線被突破或缺少防線
不安全行為
的前提
不安全行為
Adapted from Reason (1990)
出現(xiàn)的問題
 掃視儀表出錯
 在僅VMC情況下進入IMC
運行系統(tǒng)的失效
3.1.19 第二級是不安全行為的前提條件，
操作者發(fā)生差錯一定有主、客觀原因。
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潛在問題
 訓練大綱有缺陷
 機組搭配不當
潛在的問題
 CRM差
 失去處境意識
防線被突破或缺少防線
不安全
的監(jiān)督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
出現(xiàn)的問題
 掃視儀表出錯
在僅VMC情況下進入IMC
運行系統(tǒng)的失效
3.1.20 第三級是不安全的監(jiān)督，基層管理
人員對操作者缺乏良好的專業(yè)指導和監(jiān)
督，事故隱患
將明顯
上升。
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運行系統(tǒng)的失效
3.1.21 第四級組織因素，組織因素會影響
各級人員的表現(xiàn)。如果在當前水平上大
大降低事故率，必須調(diào)查和分析事故發(fā)
生的整個過程，將組織內(nèi)部各個層面上
的事故原因納入其中。
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潛在的問題
 過分縮減成本
 提升政策不完善
潛在問題
 訓練大綱有缺陷
 機組搭配不當
潛在的問題
 CRM差
 失去情景意識
防線被突破或缺少防線
輸入組織因素
 資金不足
 缺乏合格的飛
行員不安全
的監(jiān)督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 撞山
出現(xiàn)的問題
 掃視儀表出錯
在僅VMC情況下進入IMC
運行系統(tǒng)的失效
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3.1.21 從Reason的安全管理理論和方法
中，我們可以看出，它與傳統(tǒng)安全管理有
如下差別：
• 系統(tǒng)安全的理論和方法
使用系統(tǒng)方法有助于確認事故的潛在原
因，并且有助于理解系統(tǒng)元素如何相互作
用從而影響安全。
事故是多層面上的缺陷造成，互為因果關(guān)
系，形成事件鏈。只要任一層面的相關(guān)缺
陷被解決，都會阻止事故發(fā)生。
　
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