曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

鋒”飛機(jī)在執(zhí)行定期載客航班時(shí)，在芬蘭
的伊爾馬約基機(jī)場(chǎng)附近墜毀。芬蘭調(diào)查
委員會(huì)得出的結(jié)論是：事故的直接原因
是（飛行機(jī)組）在未獲得所需的目視基
準(zhǔn)的情況下，決定繼續(xù)非精密進(jìn)近至最
低下降高度以下。
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• 在調(diào)查可能對(duì)事故產(chǎn)生影響的組織問題
時(shí)發(fā)現(xiàn)：
“……航空公司運(yùn)行中以及機(jī)場(chǎng)營(yíng)運(yùn)人與
民用航空當(dāng)局活動(dòng)中存在嚴(yán)重缺陷。還
發(fā)現(xiàn)立法不夠且已過時(shí)，特別是有關(guān)商
業(yè)飛行運(yùn)行的立法。”
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此報(bào)告是事故調(diào)查系統(tǒng)方法的典型事例，
報(bào)告首先討論了規(guī)章符合性對(duì)安全有著十
分重要的影響，其論述如下：
“……飛行安全還受當(dāng)局所實(shí)施的監(jiān)督有
效性的影響，以及當(dāng)局對(duì)在監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的
問題所采取措施的影響。如果發(fā)現(xiàn)違背安
全規(guī)章時(shí)，當(dāng)局不加干預(yù)，或者監(jiān)督力度
不夠，很可能會(huì)使人開始把違規(guī)視為小
事。
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報(bào)告隨后提到規(guī)章具有一個(gè)嚴(yán)重缺陷一形
式上的符合一其敘述如下：
“……如果當(dāng)局不能評(píng)估航空公司的真實(shí)運(yùn)
行條件，或者不具有充分的權(quán)力這樣去
做，監(jiān)督和針對(duì)結(jié)果采取措施就只能走形
式。這種方法取代了廣泛的評(píng)估，只能導(dǎo)
致對(duì)個(gè)人違規(guī)的判斷，而不可能把握住組
織和運(yùn)行環(huán)境中危及安全的基本因素……”
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“……在調(diào)查過程中， 總體上沒有特殊的
理由對(duì)飛行員或其他運(yùn)行人員提出質(zhì)疑。
最主要的問題是公司的安全文化差……正
因?yàn)槿绱耍瑖?guó)家航空委員會(huì)在飛行員的個(gè)
人執(zhí)照和等級(jí)方面采取的措施幾乎不會(huì)影
響公司的飛行運(yùn)行安全，除非同時(shí)能確保
公司的管理人員采取了適當(dāng)?shù)膽B(tài)度，并具
有足夠的能力履行他們的職能。”
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四、資源的分配
社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)中的組織按照兩個(gè)不同的目
標(biāo)分配資源：生產(chǎn)與安全。從長(zhǎng)遠(yuǎn)觀點(diǎn)來
看，這兩個(gè)目標(biāo)是一致的；但假定資源是
有限的，很可能在許多情況下會(huì)出現(xiàn)短期
的利益沖突。為促進(jìn)生產(chǎn)，就會(huì)減少安全
方面的可用資源，反之亦然（見下圖）。
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機(jī)制不完善的組織可能強(qiáng)調(diào)生產(chǎn)管理而不
是安全或風(fēng)險(xiǎn)管理。例如在拖飛機(jī)過程
中，相關(guān)人員沒有通訊設(shè)備（或設(shè)備故
障），環(huán)境噪聲大，發(fā)生緊急情況時(shí)不能
有效溝通，造成飛機(jī)與拖車、機(jī)庫(kù)、飛機(jī)
和其它障礙物相碰而損傷。不配備通訊設(shè)
備可以節(jié)省一些資金，然而，由于缺少保
證安全的必要設(shè)備，所造成損失可能更
大。
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第三節(jié)復(fù)雜技術(shù)系統(tǒng)中的事故
為了理解決策者的行為或未采取任何行安
全的影響，有必要介紹目前對(duì)事故原因
的看法。
一、如何認(rèn)識(shí)事故原因
• 航空系統(tǒng)作為復(fù)雜的社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)，要
正常運(yùn)作，需要大量人機(jī)間的密切合
作，它還應(yīng)具有精心設(shè)立的安全防線。
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• 航空系統(tǒng)中的事故是大量主動(dòng)因素相結(jié)
合的產(chǎn)物，其中每一因素是必需的但各
自不足以突破系統(tǒng)防線。由于技術(shù)的不
斷進(jìn)步，主要設(shè)備故障或操作人員差錯(cuò)
很少成為系統(tǒng)安全防線崩潰的根本原
因。相反，安全防線崩潰主要是由發(fā)生
在管理階層的人的決策失誤造成的。
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• 根據(jù)故障后果的直接性，故障可分為主
動(dòng)故障或潛在故障（隱患）。主動(dòng)故障
是指具有直接不良影響的差錯(cuò)和違規(guī)，
通常與運(yùn)行人員（飛行員、管制員、維
修人員等）相關(guān)；隱患是指決策或行
為，其后果可能保持一個(gè)較長(zhǎng)的潛伏
期。在主動(dòng)故障、技術(shù)問題或不良系統(tǒng)
狀態(tài)觸發(fā)下，隱患變得明顯并突破系統(tǒng)
防線。
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• 隱患只在事故發(fā)生前顯現(xiàn)出來，它很可
能是決策者、規(guī)章管理人員和在時(shí)間和
空間上遠(yuǎn)離事件的其它人員孕育的。
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• 那些處于人一機(jī)界面中的運(yùn)行人員承襲
了系統(tǒng)缺陷（例如，設(shè)計(jì)差、目標(biāo)沖
突、組織缺陷和管理決策失誤），他們
只不過創(chuàng)造了使隱患明顯化的條件。要
促進(jìn)安全，努力的方向應(yīng)為發(fā)現(xiàn)和解決
這些隱患，而不是盡量將主動(dòng)故障減少
到最小。主動(dòng)故障只是眾所周知的表面
部分。
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• 人在事故中的影響如下圖所示。大多數(shù)
隱患的主要根源都可追溯到?jīng)Q策者所犯
的差錯(cuò)上。甚至在運(yùn)作很好的組織上，
大量的重要決策也會(huì)具有消極的一面，
因此必須采取步驟查找這些不安全決
策，并緩解它們的不良后果。
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• 航空公司管理中的錯(cuò)誤決策可能具有下
列形式：程序不充分、安排不合理或缺
乏危險(xiǎn)意識(shí)等。它們可能導(dǎo)致技能不充
分、規(guī)則不適當(dāng)或知識(shí)缺乏，或者它們
表現(xiàn)出計(jì)劃或技藝較差。錯(cuò)誤的決策還
可能是由資源缺乏引起的。
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二、安全組織機(jī)構(gòu)特征
• 將安全作為組織的目標(biāo)之一，并將安全
作為取得生產(chǎn)目標(biāo)的一個(gè)主要因素；
• 已制定風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，允許生產(chǎn)管理與
風(fēng)險(xiǎn)管理的適當(dāng)平衡；
• 具有開放、良好和健康的安全企業(yè)文
化；
• 安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)取決于內(nèi)部責(zé)任感而不
僅依靠遵守規(guī)章實(shí)現(xiàn)；
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• 安全組織機(jī)構(gòu)特征為：（續(xù)）
• 設(shè)計(jì)的機(jī)制具有適當(dāng)?shù)膹?fù)雜性、標(biāo)準(zhǔn)化
程序和集中的決策，它于組織目標(biāo)和環(huán)
境特征一致；
• 對(duì)觀察到的安全缺陷作出反應(yīng)，以長(zhǎng)期
措施解決隱患，短期措施解決現(xiàn)實(shí)問題
（主動(dòng)故障）。
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第四節(jié)管理人員對(duì)安全的影響
一、為什么管理人員應(yīng)在安全方面采取行
動(dòng)
• 道德(人員傷亡和財(cái)產(chǎn)保護(hù))
• 經(jīng)濟(jì)
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• 安全與經(jīng)濟(jì)的權(quán)衡是不可避免的，管理
　
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