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 沒有糾正問題
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案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
事件綜述
1999年12月27日在航后檢查時，發(fā)現(xiàn)5號
門附近有煙霧，并聞到燒焦的氣味。經(jīng)
進一步檢查是E33 APU電瓶及充電器設備
架處隔音棉表層保護膜燒損，隔音棉燎
黑。
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事件綜述（續(xù)）
經(jīng)過調查和試驗，查明導致此次失火事
件的直接原因是在完成適航指令規(guī)定的
APU電瓶充電器接地線改裝時，沒有去
掉接地線支架上的漆層及氧化層，并
且，少裝了兩個墊片，造成接觸電阻
大，過熱著火，并點燃了不阻燃的隔音
棉表層保護膜。
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人為因素分析
完成適航指令規(guī)定的改裝是為了防止
APU充電器接地線過熱，改裝后為什么
反而失火？
不安全的行為
差錯
• 技能差錯
－專業(yè)知識和技能不足
工作者沒有接受過標準工藝培訓，不知
道如何查相關手冊。
400
人為因素分析
不安全行為的前提條件
操縱者低于標準條件
• 盲目性
－操作者不熟悉飛機制造廠標準線路施
工手冊中的工藝要求。BSWPM20－20－
00。
401
－改裝工作由金工和電器人員共同完
成，相互缺乏溝通，造成接地線漏裝墊
片。
不安全行為的前提條件
信息和溝通
－工作單、卡錯誤，對服務通告中關鍵詞
的翻譯錯誤，在此SB里“ Clean”應譯為
“ 去底漆”，而實際譯為“ 清潔”，誤導了
工作者。
人為因素分析
402
人為因素分析
不安全的監(jiān)督
• 訓練管理不當
－通用標準工藝知識缺乏，操縱者綜合
素質低于標準。
403
人為因素分析
組織因素
• 資源管理
人力資源政策
－負責工作單、卡的編寫人員，不具備航空
器維修知識和經(jīng)驗，只是外語好，難以勝任
所承擔的工作；
－缺乏標準工藝知識的人員，不適宜作飛機
加、改裝工作。
404
人為因素分析
組織因素
• 運行過程
程序
－適航指令、重要加改裝的工作單、
卡，應經(jīng)工程部門審核、批準，以保證
其正確性。
405
潛在的問題
 人力資源管理
 程序
潛在的問題
出現(xiàn)的和潛在的問題
 盲目性
信息和溝通
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監(jiān)督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 地面失火
出現(xiàn)的問題
 專業(yè)知識和技能不足
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
 訓練管理不當
406
案例四
一架A320飛機左發(fā)包皮未裝導流片
事件綜述
2001年4月9日由于大風吹動貨卡，撞壞一
架A320飛機左發(fā)進氣道和兩側風扇包
皮。從廣州調一套發(fā)動機包皮，按照維護
手冊拆換程序連夜更換。由于空客公司提
供的AMM和IPC不完善等原因，造成漏裝
右側包皮上的導流片，直到7月15日才被
該公司的一名維修人員發(fā)現(xiàn)后裝上，歷時
3個多月。
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» 發(fā)生這一事件的主要原因是組織問題
» 制造廠資料不完善
» －飛機維護手冊拆裝程序中沒有提出左右包皮有
何差別，其附圖也沒有導流片；
» －零件圖解目錄沒有中沒有相關說明。
409
人為因素分析
如果從維修單位查找原因，可做如下分
析：為什么會漏裝發(fā)動機導流片？
不安全的行為
差錯
• 技能差錯
－ 知識不足
410
人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標準條件
• 精神狀態(tài)差
－對工作過于專注
通霄工作， 人員疲勞，只考慮按照手冊
盡快把工作完成，全面考慮工作不夠。
－時間緊迫
由于經(jīng)濟和交通方面的原因，大型運輸
車需要連夜將損壞的發(fā)動機包皮運抵廣
州。
411
人為因素分析
不安全行為的前提條件
• 機組無反映
飛行中未發(fā)現(xiàn)性能不正常情況。
412
人為因素分析
不安全的監(jiān)督
• 監(jiān)督不充分
－飛機維修現(xiàn)場較亂，各職能部門人員
和有關領導主要注意力集中在具體工作
上，缺乏周密地分工和專業(yè)指導。
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人為因素分析
組織因素
• 資源管理
－設施
沒有機庫，設施不能滿足維修要求。
－人員
人員培訓不充分，目前，維修技術人員一
般只經(jīng)過機型改裝，缺乏深入地訓練，與
工作要求不相適應。
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案例五
一架EMB飛機沖出跑道
事件綜述
2001年6月10日11：08，一架EMB飛機在
首都機場36L跑道著陸時，由于進場高度
高，速度大，結果沖出跑道。目視檢查發(fā)
現(xiàn)飛機左右主起落架損壞，四個主輪胎爆
破，主起落架與機翼結合處連接構件損
壞，左機翼襟翼和機翼結構油箱損壞，機
身后部下腹部桁條及隔框11處損壞。
飛機在側滑和沖出跑道過程中，撞壞5個
跑道燈。
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人為因素分析
為什么會發(fā)生此次沖出跑道事件？
不安全的行為
• 違規(guī)
－機組未遵守航空公司1000英尺進近不
穩(wěn)定必須復飛的規(guī)定。
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人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標準條件
• 精神狀態(tài)差
過分自信
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人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標準做法
• 機組資源管理不善
－ 機長違規(guī)，在進近過程飛機狀態(tài)不穩(wěn)
　
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