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機組10人全部遇難。
539
(5) 傾斜與航向阻尼器插頭插反引發的事故
維修人員在更換圖154飛機KA－31安裝
架時，將傾斜與航向阻尼器插頭插反，引
發的事故，飛機空中解體，旅客146人，
機組14人全部遇難。
540
（6）1999年TY-154飛機俯仰操縱失效墜
毀
在飛機升降舵操縱系統中，錯誤地安裝不
符合規定的自鎖螺母，在維護檢查中未能
發現，導致飛行中螺母旋出，連接螺栓脫
落，造成飛機俯仰通道的操縱失效而墜
毀。旅客50人，空勤組11人全部遇難。
541
6.2.4 英國民航局1992年公布了經常重復發
生的維修缺陷表。根據該表，按發生次數排
在前列的維修問題為：
－組件安裝不正確
－裝錯部件
－電線布線不符合規定（包括交叉連接）
－將物件（工具等）遺失在航空器中
－潤滑不夠
－整流罩和檢查口蓋未緊固
－起落架地面鎖銷在放行前未取下
－燃油/滑油堵蓋和加油蓋板未固定
542
1 1 %
1 1 %
12%
14%
15%
24%
0 %
5 %
1 0 %
1 5 %
2 0 %
2 5 %
3 0 %
撞飛機機上外來物放行前未取下工作后未復位飛機撞物體安裝不正確
航空器維修主要人為差錯的百分比（1994－2000年）
543
3%
5%
9%
14%
28%
31%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
勤務外來物遺漏檢查安裝不當損壞
航空器維修主要人為差錯的百分比（1990－2000年）
544
6.2.5 對人為差錯事故，通常傾向于考慮單
個的人，而忽視了人的集合。因此，解決方
案也是直接針對個人，而掩蓋了大多數事故
根源是潛在組織差錯。
潛在故障經常未被觸及和發現，它等待時機
與操作人員的主動故障或差錯組合，導致事
故發生。
為了找出誰對事故負全責，常把組織原因擱
置一旁。“因此，為揭示系統范圍內誘發差
錯的條件，必須仔細分析系統和/或組織缺
陷”。
545
潛在故障鏈幾乎總是存在的，但人們通常只
阻止最后一個差錯來防止隱患成為事故。因
此，分析事故必須置于組織范圍內。
由維修和檢查缺陷引起的事故，更多地反映
出組織方面的教訓，而不是作為事故防范最
后關口的個人方面的教訓。
上述分析，也適用于駕駛艙，空管等環境中
出現的人為差錯。
546
6.2.6 統計表明，維修的組織和個人行為有
如下共同點：
• 維修人員不遵守規定的方法和程序；
• 檢驗人員沒有監督“一次性故障”，也沒
有監督長期故障的征兆；
• 高層維修管理人員未采取積極措施，以要
求遵守所規定的程序；
• 沒有被指定完成此項維修工作的人員，出
于好意主動完成維修工作而引發的差錯；
• 缺乏適當和/或積極的信息交流，它擴展了
差錯鏈，從而導致了事故（隱患）。
547
6.3 航空器維修中關注的人為因素問題
信息交換和溝通
6.3.1 維修經理、制造人代表、簽派員、飛
行員、旅客、政府代表與其它人員之間，
如果沒有交流和溝通，安全標準就難以落
實。
信息共享有利于互相吸取經驗、教訓；
互相提醒和監督，減少差錯事故發生。
548
6.3.2 1979年DC-10在芝加哥發生事故，調
查中曾發現另一家使用相同的程序更換發
動機的吊艙中，發現過裂紋。
1994年“6 •6”事故發生后，調查中才知
道俄羅斯用戶曾發生過三次類似故障。
如果信息暢通，上述二次事故可能避免。
549
6.3.3 調查發現維修技術人員的行為，只
能解釋為是該公司現有企業文化的表現，
它是一種在組織內寬容違規行為，缺乏對
違規行為懲罰的企業文化。不重視維修程
序、政策或規章標準的態度，超出了個人
表現的問題，因為這種態度不是一夜間形
成的。
550
人員的訓練
6.3.4 世界各國的維修人員的訓練方法各不
相同。
一種是技校式的培訓，學習民航局規定的
A/P執照所要求的技術內容；
另一種是學徒式培訓；
航空界普遍存在的問題是：機體和動力裝
置的畢業生，不具備完成航空公司維修任
務的知識；
學習的內容陳舊，在大多數工作崗位上用
不上。
551
6.3.5 航空公司應將維修培訓中的課堂教
學與在職培訓有機地結合起來；
培訓條件和實際工作有差異，只有將兩
者有機地“結合”才能解決；
培訓中的“技藝”與“技術” 成分同等
重要；
552
6.3.6 在職培訓應在管理和監督下進
行，應抓住以下環節：
－ 選好教員
－ 精心制定計劃
－ 人員在職培訓記錄
－ 提供糾正訓練措施和實習機會
553
6.3.7 現代航空器的復雜性，增加了進
行正式課堂訓練的必要性。
玻璃駕駛艙和復雜電子設備系統，非
常有必要通過課堂教學來掌握系統原
理。
554
6.3.8 目前一些航空公司采用的計算機教
學（CBI)是一種老式的技術。
CBI是一種輔導性教學，通常附有多項選
擇題，供學員猜答案，很少或根本不可能
提供糾正教學。
新的教學技術正在研制之中。
555
6.3.9 新的教學系統－智能輔導系統是
互動式計算機系統，軟件模塊模擬了學
員、專業專家和教員。它的特征是：
能提供反饋和技術分級；
能根據學員的知識和技能進行訓練；
能提供做什么，如何做方面的指導和反
饋，還能提供系統的輔導。
556
智能輔導系統(ITS)的組成（如圖6－1）
　
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