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強行落地，副駕駛不敢提醒（技能較
差）；
－沒有按規定進行標準喊話；
－ 下降至900米前，高距比已經正常，副
駕駛提出放9度襟翼，機長回答指令不清
楚，副駕駛誤認為時機不到未放。
420
人為因素分析
不安全的監督
監督不充分
• 訓練管理不當
－FMS改裝時沒講；
－設備使用不熟練，導航模式選擇，影
響了切入ILS進近時機；
－在飛機進近過程中多次出現航向道、
下滑道、超速和地形警告，機組沒有及
時處理。
421
人為因素分析
不安全的監督
• 沒有糾正問題
基層管理中發現一些影響安全的問題，
講的多，采取糾正措施和抓落實不夠。
422
人為因素分析
組織因素
• 組織氛圍
安全文化
對違規和偏離標準采取寬容的態度，這
種態度不是一夜之間形成的。
423
潛在的問題
安全文化
潛在的問題
出現的和潛在的問題
 過于自信
 CRM管理不善
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 沖出跑道
出現的問題
 違規
一架EMB飛機沖出跑道
 訓練管理不當
 沒有糾正問題
424
“ 我們在談到飛行事故中遇難的飛行員時，應記住這樣一個事
實。他們對自己做出的判斷有充足的信心，以致于他們能將自
己的性命和機上乘客的生命作為賭注。但如果他們的判斷是錯
誤的，這將是一個悲劇。今天我們在座的許多人都曾有機會影
響飛行員的判斷，只是我們并沒有真正這樣做.”
作者不詳，由Shappell 和Wiegmann修改(2000)
425
第六章航空器維修中的人為因素
本章旨在提出當前航空器維修方面存在主
要問題，探討干預對策。內容包括：
－當前航空器維修存在的主要問題；
－航空器維修中的人為差錯；
－航空器維修中的自動化和先進技術
系統；
－差錯預防戰略。
426
第一節當前航空器維修存在的主要問題
航空器維修是航空系統的基本組成部分, 它
對航空工業起著支撐作用; 隨著空中運輸量
的增長和客運航班時間的嚴格要求，以及
飛機利用率的提高，對完成維修工作的壓
力不斷增加，這為人為差錯增多提供了機
會；航空器維修中的人為差錯，已成為航
空營運人事故的原因之一。
427
最近，一家大型航空器制造廠對220起事故
分析后，發現事故原因排在前三位的是：
－飛行機組未遵守程序（70/220）
－維修差錯（34/220）
－設計缺陷（33/220）
428
根據統計數據表明，與航空器維修有關的
事故呈上升趨勢。
429
事故數目
主要因素
合計最近十年
機組
飛機
維修和檢查
天氣
機場/ATC
其它
349
50
16
23
20
18
105
15
9
7
5
8
已查明原因
事故總計
476 145
說明： 1959至1996
最后十年（1988-1997）
5
3
5
6
1 0
7 0
3 . 8
4 . 2
4 . 8
7 3 . 3
1 0 . 5
3 . 4
0 10 20 30 40 50 60 70 80
已查明原因大事故所占百分比
全世界商業噴氣機隊事故原因統計
來源于波音
430
1 3 . 2
7 . 9
1 3 . 2
2 . 6
5 . 3
2 5
1 6 . 7
0 0 0
5 7 . 9
5 8 . 3
0
10
20
30
40
50
60
70
機組飛機機務空管天氣其它
1949-1998
1989-1998
運輸飛行事故比例統計
431
航空器維修方面存在的主要問題：
1. 對航空器維修的關注不夠
在早期的人為因素研究中，主要針對飛行
機組，其次是空中交通管制，很少討論維
修中的人為因素問題。這是人為因素研究
的嚴重疏忽。
事實上，航空維修中的人為因素對飛行安
全有著巨大的影響。
432
2. 維修人員經常承受著巨大的時間壓力
航空器維修處在非常復雜和變化很大的環
境中，營運人通過提高飛機利用率以降低
成本，要求減少維修停場時間和航班正
點。
維修人員在高速發展的航空系統工作時，
經常承受著巨大的時間壓力。差錯出現的
概率較高。
433
3. 老齡飛機問題對維修人員的影響
飛機老齡化，維修工作量增加。老齡飛機
經常存在很難發現的故障，這對工作者產
生了無形的壓力。
434
4 .新技術在對對維修人員的影響
老齡飛機進行維修的同時，航空公司引進
了新技術的飛機。這些新技術主要有復合
材料結構、玻璃駕駛艙、高度自動化的系
統、機內診斷和測試設備等。這就要求人
員具有更豐富的知識，更高的知識結構和
更熟練的技術。目前存在維修人員素質與
其工作不匹配問題。
435
“ …在某種意義上，我們已將安全系統
從航空器中的物理缺陷轉變為‘以人為
本’復雜系統中的差錯”。
（ 摘自1988年美國國會航空安全研究法案）
436
5 .組織事故隱患
航空器系統日益復雜，導致組織事故隱
患，
因為程序和技術隱患以及運行人員差錯、
違規，會穿透Reason模型中的防范關口。
437
第二節航空器維修中的人為差錯
航空器維修中的人為差錯有兩種基本形
式：第一種是維修中產生的。差錯引起的
　
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