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能否突破傳統觀念，結合我國民航實
際進行人為因素分析，我們確實存在
疑慮。經過調查研究，使我們對此問
題有了一些新的認識：
• 應用Reason的理論和方法進行人為因
素分析是可以實現的；
• 這種分析可以揭示組織或業務系統的
深層次問題（隱患）。
372
案例一
波音747空中3＃發火警
事件綜述
2001年4月17日14：00， 一架B747飛機執
行XXXXXX航班， 當飛機起飛速度到V1
時，3＃發出現火警， 其主要儀表指示錯
亂，而且，油門操縱不動，機組對該發動
機滅火、停車，飛機返航安全落地。
373
事件綜述（續）
經檢查發現是由于維修人員在4月15日了
查找3＃發金屬碎片而執行工作指令時，
錯誤地斷開三通活門反推氣源管，并忘記
復原，導致4月17日飛行中高溫高壓氣體
從該處噴出，造成火警，燒壞了附近導
線，使儀表指示錯亂，油門操縱鋼索特氟
隆襯套被烤熔將鋼索粘結，油門不能操
縱。
374
正確斷開處
錯誤斷開處
375
376
377
378
人為因素分析
維修人員為什么會錯拆管路？
不安全行為
差錯
• 決策錯誤
對維修工作指令理解判斷錯誤。
379
人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標準條件
• 精神狀態差
－過于自信
A2技術員，有機型執照。
380
人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標準的做法
• 維修人員協調配合及互相溝通差
－操作者所做的工作，其他人都不知
道；
－A/O的編寫沒有提供工作所依據的維
護手冊章節號或附圖。
381
此欄未簽字
382
人為因素分析
不安全的監督
• 監督違規
忽視授權：6個人負責排故工作，中隊
長未作組織分工，造成6個人中有兩個
人作同一項工作；
• 沒有糾正問題
公司維修管理手冊規定，完成維修工程
指令，工作執行者和檢查者應分別簽
署。工作執行者未簽署，檢查者就簽署
了；
383
人為因素分析
組織因素
• 組織氛圍
－企業安全文化
對違規采取寬容態度，證據是按照維修
單位管理手冊要求A/O應給出維修工作
依據、ATA章節號（或附圖），工作執
行者工作完成后簽字，這些規定和要求
并沒有嚴格執行，這種態度不是一夜之
間形成的。
384
潛在的問題
企業安全文化
潛在的問題
出現的和潛在的問題
過于自信
溝通差
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
空中火警，返航
出現的問題
決策錯誤
對維修工作指令理解不正確
波音747空中3＃發火警
沒有明確分工
沒有糾正問題
沒有提供依據
385
案例二
由于丟失工具引發的一起地面維修事故
事件綜述
2000年9月4日，左發起動過程中，地面觀察
員聽到發動機有異常響聲，同時，EGT上升
自動停車。試車人員向值班工程師報告試車
起動失敗，但是未提及發動機有響聲。值班
工程師按手冊中排故程序的規定，決定更換
放氣活門。
386
事件綜述（續）
次日，起動發動機時放炮，人工關車，孔探
檢查壓氣機3級以后葉片嚴重損壞，送廠分
解檢查證實是被1/4英寸偏心十字螺刀頭打
壞。直接經濟損失約1000萬元。構成特別重
大航空地面事故。
經調查該螺刀頭是由于維修人員在做2.5級放
氣帶操縱機構注油后恢復工作時，不慎將偏
心螺刀頭掉入發動機。
387
螺刀頭前半段
388
389
人為因素分析
偏心螺刀頭打壞發動機的事故為何會發
生？
不安全行為
差錯
• 認知差錯
－由于疏忽不慎將偏心螺刀頭掉入發動
機。
390
人為因素分析
不安全行為的前提條件
操作者低于標準的條件
• 精神狀態差
－警戒性
采取了保護措施，2.5級放氣口使用了遮
布，螺刀頭用膠布粘住，認為不會將螺
刀頭掉入發動機，降低了警戒性。
391
人為因素分析
不安全的監督
• 監督者違規
－代理主任沒有向值班經理報告；
－組織非孔探人員進行孔探查找，由于缺
乏專業技術和經驗，沒有找到掉入發動機
內的工具。
392
不安全的監督
• 沒有糾正問題
－工具箱里有無編號工具，并且被操作
者拿去使用。當螺刀頭丟失后從接油盤
里找到一個，因無編號誤認為已找到
（該工具箱有26件無編號工具）。
人為因素分析
393
人為因素分析
組織因素
• 運行過程
－程序
工具管理程序涵蓋不住公司所有部門（如
車間），缺乏歸口統一管理。
－監督
缺乏有效地監督檢查，沒有及時糾正問
題。
394
潛在的問題
工具管理程序不完善
監督工作不落實
潛在的問題
出現的和潛在的問題
警戒性不足
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
打壞發動機
出現的問題
認知差錯
使用無編號工具
由于丟失工具引發的一起地面維修事故
監督者違規
中國航空網 m.k6050.com
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人為因素培訓教材(23)
