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前提條件可追溯到組織缺陷上。這種引
發事故發生的前提條件通常有一個按年
計算的“ 潛伏期”，直到觸發事件出
現，便導致災難發生。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 在社會技術系統中，由于技術不斷進
步，主要設備和操作人員差錯很少成
為系統安全防線崩潰的根本原因。而
主要是管理階層決策失誤造成的。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 組織因素－是指管理層的人員所犯的差
錯，他們的差錯是事故事件鏈的始端。
從這個觀點看，“ 每起事故，無論其輕
重如何都是組織因素差錯引起的”
（Andrews，1953）。并且，“ .....事
故是管理者管理能力的體現......甚至
小的事故征候也可能是導致重大損失的
管理者能力不勝任的征
兆”Ferry1988）。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 系統故障象多米諾骨牌一樣，一個“ 多
米諾”的故障引起下一個骨牌倒下， 最
終結果是事故或受傷。在事故調查中，
我們通常注意最后的股牌，而忘記了在
事故發生前有很多股牌已經倒下。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 有些人擔心研究人為因素管理和組織之
間的關系，會影響航空安全和效益，會
使個人責任的說法不復存在。
• 事實上，組織事故的概念體現了一種更
為廣泛的系統安全觀點。
• 決策層必須提高系統對人為差錯包容性
的認識。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 處于人－機界面中的運行人員承襲了系
統缺陷，他們只不過是創造了使隱患表
面化的條件。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 隱患只在事故發生時顯現出來，它很可
能是決策者、規章管理人員和在時間及
空間上遠離事件的其他人員孕育的。要
促進安全，努力的方向應是發現和解決
隱患，而不是眾所周知的表面部分（出
現的問題）。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 1986年，波音公司完成了對全球航空營
運人調查，目的是控制機組引起的事
故。其研究報告為世界航空界所關注，
予以很高的評價。雖然調查是針對飛行
機組的，但證據表明危及安全主要在組
織管理方面。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 在該報告中指出，安全好的航空公司的
特征之一是管理人員重視安全。這些航
空公司：
“ ……安全特征是以組織的最高領導層特別重
視安全為起點，并將這種思想滲透到整個運行
中。飛行和訓練經理認識到他們對飛行安全所
負的責任，并致力于制定與強制執行安全政
策……有方法使飛行機組快速獲得信息，并且
有鼓勵飛行員向管理者提供保密反饋的政
策……利用面向安全問題的訓練大綱，引入并
要求強制執行駕駛艙中的規定。”
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 對安全的關心與危險的工作實踐可以同
時并存。
• 管理人員反復強調安全的重要性，但未
付諸行動，其效果與根本未關注安全一
樣。
• 只在口頭上講“ 安全是每個人的事”是
不夠的，決策者必須采取行動推動安
全。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 規章符合性
• 如果航空公司內部沒有確立對安全負責
的機制，就會過分依賴外部資源來承擔
責任，即規章管理部門。規章的作用是
某些安全程序、標準或設備在沒有這些
規章的情況下永遠得不到應用。
• 但是，也需了解規章是最低的安全標
準，不能涵蓋所有航空風險。風險管理
大綱具有重要意義。
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管理人員采取哪些行動
• 資源的分配
• 安全方案和安全反饋系統
• 標準運行程序
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三、當今世界安全管理理論和方法
管理人員采取哪些行動
• 資源的分配
• 安全方案和安全反饋系統
• 標準運行程序
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組織影響
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
組織氛圍
資資源源管管理理運行過程
組織因素
• 人
• 資金
• 設備/設施
• 結構
• 政策
• 文化
• 運行
• 程序
• 監督
組織的基本要素及其對安全的影響
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三、當今世界安全管理理論和方法
管理人員采取哪些行動
• 資源的分配
• 安全方案和安全反饋系統
• 標準運行程序
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 資源管理
資源管理主要指對人、資金和設備/設
施的管理。社會技術系統中的組織分配
資源的目標：生產和安全。從長遠觀點
來看這兩個目標是一致的。但在資源有
限時很可能出現短期行為，減少安全的
投入。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 安全方案和安全反饋系統
對公司的安全方案予以支持，獨立管
理，可直接向最高管理層匯報，負責找
公司安全方面缺陷而不是針對個人差
錯。
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三、當今世界安全管理理論和方法
• 改進安全有三個層次的行動可供決策者
選：
• 消除危險防止將來發生事故。
• 承認已識別的危險，調整系統，增加人
為差錯的包容度。
• 承認不能消除或不能控制，教會運行人
員在這些危險下如何生存。
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三、當今世界安全管理理論和方法
　
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