曝光臺 注意防騙
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基于數(shù)據(jù)的
研究
事故
調(diào)查
- 高度復(fù)雜的技術(shù)和
程序
- 信息是客觀的可量
化的
- 有效確定故障發(fā)生
的原因
數(shù)據(jù)庫
分析
- 明確的傳統(tǒng)分析
方法容易執(zhí)行.
- 頻率分析有助于
識別具有共性的
機械和工程安全
問題.
減輕
預(yù)防
有效的
干預(yù)和預(yù)防大綱
Wiegmann, D. 與Shappell, S. (評審中). 商用航空事故的人為差錯分析: 人為因素分析和分類系統(tǒng)(HFACS)的應(yīng)
用. 航空, 宇航與環(huán)境醫(yī)學(xué).
- 圍繞傳統(tǒng)類型設(shè)計
- 合理定義變量并具
因果關(guān)聯(lián)
- 組織機構(gòu)能方便地
訪問和使用
事故
數(shù)據(jù)庫
反饋
研究發(fā)起人
- 國家, 與飛機制造廠家提供研
究基金.
- 研究項目是根據(jù)需要提出的
因此基于數(shù)據(jù)的干預(yù)是非常
有效的.
273
反饋
人為差錯
- 差錯發(fā)生頻繁并且
是事故的主要原因.
- 有效預(yù)防這些差錯
后果的安全大綱幾
乎沒有.
研究發(fā)起人
- 國家和航空公司提供安全
研究大綱的基金.
- 缺乏良好的數(shù)據(jù)，導(dǎo)致研
究大綱主要基于興趣和
直覺.因此干預(yù)的有效性
不高.
基于興趣的
研究
減輕
預(yù)防
無效的
干預(yù)和預(yù)防大綱
事故調(diào)查
- 復(fù)雜程度更低的技
術(shù)和程序
- 信息是定性的說明
性的
- 關(guān)注發(fā)生了“什
么”而不是“為
何”發(fā)生
事故數(shù)據(jù)庫
- 沒有圍繞任何特殊
人為差錯框架進
行設(shè)計
- 變量的定義通常不
合理
- 組織機構(gòu)難以理解
Wiegmann, D. & Shappell, S. (評論中). 商業(yè)航空事故的人為差錯分析: 人為因素分析和分類系統(tǒng)(HFACS)的應(yīng)
用. 航空,宇航與環(huán)境醫(yī)學(xué).
數(shù)據(jù)庫分析
- 傳統(tǒng)人為因素分
析較為繁瑣，這
是因為變量和數(shù)
據(jù)庫結(jié)構(gòu)定義不
合理.
- 幾乎沒有進行確
認潛在人為因素
安全問題的分析.
274
組織因素
不安全的監(jiān)督
前提
不安全行為
我們通常從何處著手來預(yù)
防事故?
275
2.2.7 如果只是簡單的將事故歸為機組
差錯就如同告訴病人他們“ 生病”了，卻
不檢查發(fā)病的原因或者不進一步確定疾
病的詳情一樣。
非優(yōu)化的人為表現(xiàn)使航空界在人員和經(jīng)
濟方面付出了沉重的代價，臨時或憑直
覺的人為因素方法不再適用。
保證安全的最佳方法是使整個航空界的
人都具有適當(dāng)?shù)娜藶橐蛩刂R水平。
276
第三部分當(dāng)今世界安全管理理
論和方法
主要介紹下列內(nèi)容：
• 當(dāng)前安全觀念，從個人到組織機構(gòu)轉(zhuǎn)移。
• 列舉事例說明如何尋找導(dǎo)致事故的系統(tǒng)缺
陷。
• 介紹安全和不安全組織的概念。
• 決策者如何應(yīng)對安全問題采取措施；可以
采取哪些措施來保障安全。
277
3.1 從個人到組織機構(gòu)轉(zhuǎn)移
3.1.1 起初航空安全的提高是通過技術(shù)改進
實現(xiàn)的，主要采取操作方法和工程方法來解
決存在的問題，并且，有效地降低了事故
率。
3.1.2 隨著科學(xué)技術(shù)技術(shù)發(fā)展，航空器的安
全性和可靠性大為提高。而在先進設(shè)備下人
的差錯仍然存在，并且，越來越突出，成為
影響航空安全的主要矛盾，方向轉(zhuǎn)移到系統(tǒng)
中人的身上；
3.1.3 人為差錯的預(yù)防、控制是航空業(yè)現(xiàn)在
和將來最大的挑戰(zhàn)。
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3.1.4 傳統(tǒng)上人為因素所關(guān)注的是運行人
員，如飛行員、管制員、維修人員、簽派員
等
3.1.5 目前的航空安全觀點，將人為差錯的
范圍擴展到系統(tǒng)安全缺陷上。航空系統(tǒng)中
的組織，所有運行階段存在的管理缺陷也是
事故和事件發(fā)生的重要因素。
3.1.6 航空系統(tǒng)中組織的范圍包括：航空公
司、制造廠、機場、空中交通管制、氣象服
務(wù)、民航當(dāng)局、國際組織、民間專業(yè)組織等。
279
3.1.7 社會技術(shù)系統(tǒng)是指大規(guī)模使用高技術(shù)
的組織。如航空系統(tǒng)、核電站、鐵路、海
運、化工等。“ 組織因素”“、系統(tǒng)事故”是社
會技術(shù)系統(tǒng)中的重要概念。“ 組織事故”和
“ 系統(tǒng)事故”反映了社會技術(shù)系統(tǒng)某些內(nèi)部
特征（如系統(tǒng)的復(fù)雜性和多故障相互作用的
不可預(yù)見性）。
280
3.1.8 社會技術(shù)系統(tǒng)中的組織追求一定的生
產(chǎn)目標，涉及高風(fēng)險，其組織安全崩潰所帶
來的后果是災(zāi)難性的，會造成生命和財產(chǎn)的
損失。因此，我們不能將預(yù)防事故只放在最
后的關(guān)口，即運行人員身上。而應(yīng)從組織和
系統(tǒng)上找原因。
目標是發(fā)現(xiàn)什么是錯的，而不是誰錯了。
281
3.1.9 在尋求系統(tǒng)安全改進措施時，單從
技術(shù)上和行為科學(xué)找安全缺陷和事故原
因，范圍太窄而且具有局限性。災(zāi)難發(fā)生
的前提條件可追溯到組織缺陷上。這種引
發(fā)事故發(fā)生的前提條件通常有一個按年計
算的“ 潛伏期”，直到觸發(fā)事件出現(xiàn)，便
導(dǎo)致災(zāi)難發(fā)生。
282
3.1.10 組織因素－是指管理層的人員所
犯的差錯，他們的差錯是事故事件鏈的
始端。從這個觀點看，“ 每起事故，無
論其輕重如何都是組織因素差錯引起的”
（Andrews，1953）。并且，“ ......事
故是管理者管理能力的體現(xiàn)......甚至
小的事故征候也可能是導(dǎo)致重大損失的
管理者能力不勝任的征兆”（Ferry，
1988）。
283
3.1.11 在社會技術(shù)系統(tǒng)中，由于技術(shù)不斷進
步，主要設(shè)備和操作人員差錯很少成為系統(tǒng)
安全防線崩潰的根本原因。而主要是管理階
層決策失誤造成的。
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人為因素培訓(xùn)教材(16)
