曝光臺 注意防騙
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將其開除,這樣他們就不會再違規了。這
種辦法只能治標,不能治本。
任何制止違規對策都應將管理人員包含其
中,1997年末,美國海軍/海軍陸戰隊制定
了一項組織議程,推動敬業、責任感、和
強制執行規章,積極消除違規行為。
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財政年
百分比
與違規有關的人為差錯事故百分比
(財政年度91-99)
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違規
從上一圖表中可以清楚地看出,1998年與
違規有關的事故幾乎減少了一半,占全部
事故的22%,1999年違規事故所占的百分
比持續下降,表明采取的干預對策是有效
的。
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“ 我們在談到飛行事故中遇難的飛行員時,應記住這樣一個事
實。他們對自己做出的判斷有充足的信心,以致于他們能將自
己的性命和機上乘客的生命作為賭注。但如果他們的判斷是錯
誤的,這將是一個悲劇。今天我們在座的許多人都曾有機會影
響飛行員的判斷,只是我們并沒有真正這樣做.”
作者不詳,由Shappell 和Wiegmann修改(2000)
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六、航空器維修中的人為因素
本部分的要點:
• 航空器維修中的人為因素;
• 航空器維修中的人為差錯;
• 航空器維修中的團隊和組織;
• 航空器維修中的自動化和先進技術系
統;
• 差錯預防戰略。
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六、航空器維修中的人為因素
• 航空器維修中的人為因素
航空器維修是航空系統的基本組成部分,
對航空工業起著支撐作用; 隨著空中運
輸量的增長和客運航班時間的嚴格要
求,以及飛機利用率的提高,對完成維
修工作的壓力不斷增加,這為人為差錯
增多提供了機會,從而導致系統安全網
的崩潰;航空器維修中的人為差錯,已
成為航空營運人事故的原因之一。
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六、航空器維修中的人為因素
• 在早期的人為因素研究中,主要針對飛
行機組,其次是空中交通管制,很少討
論維修中的人為因素問題。這是人為因
素研究的嚴重疏忽。
• 事實上,航空維修中的人為因素對飛行
安全有著巨大的影響。
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六、航空器維修中的人為因素
目前航空器維修存在的問題:
• 航空器維修處在非常復雜和變化很大的
環境中,差錯出現的概率較高。
• 降低成本就要提高飛機的利用率,減少
維修停場時間。維修人員經常承受著巨
大的時間壓力。
• 飛機老齡化,維修工作量增加。老齡飛
機經常存在很難發現的故障,這對工作
者產生了無形的壓力。
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六、航空器維修中的人為因素
• 在對老齡飛機進行維修的同時,航空公
司引進了新技術的飛機。這些新技術主
要有復合材料結構、玻璃駕駛艙、高度
自動化的系統、機內診斷和測試設備
等。這就要求人員具有更豐富的知識,
更高的知識結構和更熟練的技術。
“……在某種意義上,我們已將安全系
統從航空器中的物理缺陷轉變為‘以人
為本’復雜系統中的差錯。”
(摘自1988年美國國會航空安全研究法案)
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六、航空器維修中的人為因素
人為差錯的增加與航空維修有關的有下
述三條:
• 機械電子設備可靠性在過去30年里提高
很快,但人還與以前一樣。
• 航空器的自動化和復雜程度增加。但對
航空器維修技術人員提出了更高的要
求,出現了生命件與系統界面的不匹
配。
• 航空器系統日益復雜,復雜性將差錯轉
移到人身上,導致組織事故隱患。
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六、航空器維修中的人為因素
• 航空器維修中的人為差錯
兩種基本形式:
第一種是維修中產生的。差錯引起的航
空器偏差是維修任務開始之前并不存在
的。在航空器上執行任何維修任務,可
能導致意外的航空器偏差。
第二種是維修檢查中未檢測出有害的或
不安全的現象。
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六、航空器維修中的人為因素
• 維修中的人為差錯導致事故的事例:
-1988年B737上機身破裂事故
-1985年B747后承壓框破裂事故
-1979年DC-10吊架脫落事故
-由于起動發電機電樞短路導致的事故
-傾斜與航向阻尼器插頭插反引發的事故
-1999年TY-154飛機俯仰操縱失效墜毀
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六、航空器維修中的人為因素
• 統計表明,維修的組織和個人行為有如
下共同點:
-維修人員不遵守規定的方法和程序;
-檢驗人員沒有監督“一次性故障”,也
沒有監督長期故障的征兆;
-高層維修管理人員未采取積極措施,以
要求遵守所規定的程序;
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六、航空器維修中的人為因素
-沒有被指定完成此項維修工作的人員,
出于好意主動完成維修工作而引發的
差錯;
-缺乏適當和/或積極的信息交流,它擴
展了差錯鏈,從而導致了事故(隱
患)。
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六、航空器維修中的人為因素
• 航空器維修中關注的人為因素問題
- 信息交換和溝通
- 人員的訓練
- 航空器維修技術人員
- 設施和工作環境
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六、航空器維修中的人為因素
• 航空器維修中的團隊和組織問題
• 自動化與先進技術系統
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六、航空器維修中的人為因素
• 預防差錯的思路與策略
研究人員建議,為了大大減少人為差
錯,應考慮三個問題:
-人為表現框架設計;
-應縮短維修界與應用心理學的差距;
-應研究方法和工具,以幫助設計和維修
管理人員考慮人為因素。
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六、航空器維修中的人為因素
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人為因素培訓教材(43)