. 尋求任何證明來證實最初的信息和最初的選擇(不愿意改變預先制定好的計劃);
. 不愿意改航去一個側風較小的機場;及 /或,
. 在高度動態變化的環境中,缺乏時間來觀察、評估和控制飛機的姿態和航徑。
關鍵點小結
強調進近及著陸事故征候和事故中的人為因素問題必須包括以下方面的努力:
. 制定公司的安全文化和政策;
. 相關的防范戰略;
進近及著陸事故中的人為因素
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飛行運行支援
. 強有力的標準操作程序;
. 有效運用 CRM;及,
. 個人防線。
相關要點
以下要點可被看作是對以上信息的補充,以按需擴展特殊的方面:
. 1.1 – 操作原則 - SOP;
. 1.3 -關于操作的金科玉律;
. 1.4 -標準喊話;
. 1.5 -正常檢查單的使用;
. 1.6 – 進近及復飛簡令;
. 2.2 -進近及著陸階段中事故的 CRM問題;
. 2.3 - ATC/機組的有效交流;
. 2.4 - 駕駛艙內的交流 -對干擾交流及分散注意力行為的管理;
. 3.1 -高度表調定 -無線電高度表的使用;
. 3.2 -高度偏差;
. 7.1 -實施穩定進近;
. 8.1 -防止偏出及沖出跑道;
掌握減少進近及著陸事故的方法
參考條例
. ICAO – 附件 6 –飛機操作,第 I部 – 國際商用航空運輸 – 飛機,附錄 2, 15.
. ICAO – 空中導航服務程序 – 飛機操作(PANS-OPS, Doc 8168),第 I卷 – 飛行程序 (后續增補 No 11,2001年 11月 1日起適用 )。
. ICAO – 事故預防手冊 (Doc 9422)。
. ICAO – 人為因素培訓手冊 (Doc 9683)。
. ICAO – 人為因素文摘 No 8 – 空中交通管制中的人為因素 ( 241號通知)。
. FAR 121.406, 121.419, 121.421 或 121.422 -對飛行員、乘務員和飛機簽派員進行 CRM培訓。
. JAR-OPS 1.945, 1.955 或 1.965 -CRM培訓。
進近及著陸事故中的人為因素
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空中客車工業公司掌握減少進近飛行運行支援及著陸事故的方法
進近及著陸要點
2.2. -進近及著陸階段中事故的 CRM 問題
引言
進近及著陸事故涉及 CRM及人為因素問題的整個范疇。以下的是對這個廣泛的題目的有針對性的有限的綜述。
CRM培訓內容的最低標準是由條例規定的,但航空公司應考慮額外的 CRM培訓以滿足特殊的要求,如:多文化機組及不同的營運區域等。
統計數據
在 70%以上的進近及著陸階段的事故征候或事故中,CRM問題被認為是偶然因素。
由于 CRM的運用是飛行機組遵守和執行正常和非正常程序及與自動系統交互作用時的關鍵因素,所以在每個事故征候或事故中都或多或少地存在 CRM問題。
概述
飛行機組在事故征候或事故中的作用通常被認為是飛行機組做了什么或沒有做什么。
CRM的概念和技術增強了各個機組成員間的有效的交叉監控和支持。
公司文化和政策
應該認識到,許多與事故相關的因素都埋藏在全球航空系統組織中。
飛行機組被認為是最后一道防線,當同時也是錯誤鏈的最后一環。
因此,公司的安全文化和政策應:
. 支持對 CRM的運用;
. 提倡減少組織因素;及,
. 識別并強調潛在事故征候或事故的前兆。國際文化因素隨著更多的營運人進入了多國機組成員的全球國際營
運,多元文化問題應成為專門的 CRM培訓的一個重要部分。對多元文化因素的討論應包括:
. 理解種族和文化的差異;
. 突出文化和民族敏感性的重要性。
. 提倡使用標準術語作為共同的工作語言。
領導權
在 CRM培訓中,應強調機長( PIC)在復雜的和嚴酷情況下的任務。
這包括,例如,邊緣天氣條件下或超出公布程序范疇的非正常 /應急情況下的進近。
進近及著陸階段事故中的 CRM 問題
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飛行運行支援
協作
機長在打開與副駕駛和乘務組的交流線路中的作用和態度對于設定駕駛艙的氣氛和確保以下方面的有效性是非常重要的:
. 人際關系 (例如:有效的機組間的交流 );
. 協作(例如:賦予副駕駛權力和職責,使其能夠表達對飛行進展和整個飛行安全的想法 );及,
. 機組協同、相互監控和支持。
在航前對包括非機組和乘務組在內的人員進行一個簡令將建立有效協同的基礎。
乘務員可能不愿意向飛行機組報告技術事件(即:因為文化方面、公司政策或恐嚇)。
為了克服這個問題,應在乘務員進行 CRM培訓時討論禁止干擾駕駛艙的規定的實施和含義(按適用)并且機長應在航前簡令時給予回顧。
主張
進近及著陸事故征候和事故表明,若沒有準備其他可供選擇的方案(例如:實施復飛),飛行機組可能會在以下方面缺乏思維資源:
. 作出所需的決策(即:開始復飛);或,
. 正確地完成所需的機動動作(即:執行公布的復飛航路)。
疲勞、過分自信或不愿改變已準備好了的計劃通常可能引起缺乏主張(對情況的評估)和決策。
掌握減少進近及著陸事故的方法
詢問及倡議
飛行機組通常要面對這樣的 ATC指令:
. 聽不懂 (例如:在未公布最低引導高度時,被指定下降到一個低于扇區 MSA的高度 );或,
. 具有挑戰性 (例如:被要求飛得比期望的高及 /或快或使用比期望的短的航路 )。
在沒有要求澄清或確信能夠安全滿足 ATC指令之前,飛行機組不應接受此類指令。
簡令
對于計劃的行動或未預料到的情況,有效的交互式的簡令,可通過建立共同的進近思維模型,增強機組協同和準備。
時間管理
花時間來制造時間,培養多任務能力和確保任務的優先權是使自己走在飛機前面的重要因素。
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