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部件發生不必要的損耗,結果沒有到檢修期,就引發
了事故征候甚至事故。在機務進行航線檢查或者定
檢時,也可能沒有發現并糾正飛機各部件存在的隱
患或者問題,導致在飛行中因為機械故障而發生事
故/征候。事故征候報告沒有對其進行深入的敘述
和探究,因此,目前無法判斷機械故障導致的事故征
候的責任主體。但任何事故都有管理上的原因,都
是人為事故[ 27—28 ] ,這需要在事故征候報告進一步地
規范,使其能夠有效地反映出各種致因因素,從而為
今后避免類似事故或事故征候的發生提供充分的信
息和依據。
5 結 論
筆者的研究工作是在HFACS基礎上,提出了中
國民航的人因分析框架,并通過對1996—2000 年
5年間的事故征候報告進行編碼分析, 得到如下
結論:
1) 在個體層面,對事故征候影響順序是技能差
錯、決策差錯與知覺差錯;違章對事故征候的貢獻也
不容忽視;
2) 在團隊層面,機組內部的溝通與協調不暢導
致的事故征候在各個飛行階段都存在;在組織層面,
監督、資源管理、文化與氛圍是比較有影響的組織因
素,幾個因素可進一步歸結到組織內的安全文化因
素;除此之外,
3) 組織之間的貢獻因素,包括機組與管制之間
的互動、機組與機務之間的互動、機組與機場/地面
之間的互動。在組織之間,機組與管制的溝通在飛
行過程中的爬升、巡航/作業、下降和進近階段的影
響較大。
4) 機組與機場/地面的溝通互動的問題多發生
在飛機距離機場/地面較近的滑行、起飛和著陸階
段,機組與機務的溝通在飛行各階段沒有顯著性差
異;組織內部與外部的信息界面是飛行安全的隱患
之一;
5) 對于機械故障問題,由于資料的限制,目前
不能得出明確的結論。
6) 該項研究的創新之處在于:
①與以往事故個案分析研究不同,此項研究采
用編碼方法對大量的事故征候報告進行再分析;
②引入了機組內外部的信息界面的問題,把影
響飛行安全的人因變量擴展到組織外部。
7) 該項研究也存在不足之處:
一是由于事故征候報告提供信息的限制,有些
深層次的人因因素在事故征候中的影響作用并不很
明顯,對于這些因素在飛行安全中的作用,需要更為
詳細的資料以及對數據的進一步發掘;
該項研究是以飛行員為中心,來分析各種影響
飛行安全的人因,對于與飛行員相聯系溝通的其他
主體,如管制、地面、機務等相互之間的信息界面的
具體過程以及信息界面的另一側內發生的人因及人
誤的研究還不夠,建議作為以后研究的方向。
第10期 張鳳等:影響我國民航飛行安全的個體與組織因素———基于HFACS框架的事件分析·73·
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