曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

對于維修人為差錯,英國民航局曾公布一個經常發生的維修缺陷的清單.列在前面的維修問題依次是:
部件安裝不正確;
裝錯件;
線路毛病(包括短路);
東西(工具等)遺留在飛機上;
潤滑不足;
整流罩,檢修蓋板等未固定.
飛行前起落架鎖銷未取下.
對于人為差錯,我們應有一個比較全面的看法,它不僅涉及到維修操作人員本身,還涉及到工作環境,維修管理(特別是維修程序的問題)等許多因素.
2.研究人為差錯的幾種模式
(1)SHEL模式(Software Hardware Environment Liveware)
是Elwyn Edwards教授于1972年提出的,Frank Hawkins于1975年發展為用一個修改的圖形來表示此模式.
在此模式中,方塊界面的匹配非常重要,有一處不匹配就意味著是一個人為差錯源,人是這個模式的最重要的組成部分.
人—硬件:當談到人機系統時,這個界面通常考慮得最多.例如,儀表面板設計要適合人得特點,顯示要符合使用者的視覺和信息處理習慣等.
人-軟件:是指系統中人與軟件(如程序,手冊,檢查單,象征符號和計算機程序等)之間的界面.存在的問題不象人—硬件界面那樣有形可見,因而較難查出并解決.
人—環境:人與環境是航空業最早認識的界面之一.開始,所采取的措施是要人來適應環境(如飛行服,氧氣面罩等);后來是設法改變環境以適應人的要求(如空調,增壓等);維修場所的照明,溫度,噪聲,空間等都對人為差錯的發生有很大的影響.
人—人:領導,班組合作,集體工作和個人之間的相互作用,因為合作風氣和工作壓力可對人為表現產生很大的影響.
(2)Reason模式
是Reason教授于1990年提出的,后經幾次修改.該理論把差錯分為"現行失敗"和"潛在失敗".事故是該兩類差錯的結合,最后因局部事件在防御體系上打開缺口時發生.
Reason教授將航空業看作是一個綜合的生產系統,
這個系統的第一個重要部分是決策,它負責確定目標并管理可用資源.(難免有疏漏);
第二個重要部分是生產管理,它執行上級管理層的決策.(有缺陷)
第三個部分是進行生產活動的前提條件,如設備可用并可靠,工作者技術熟練,有積極性,環境安全條件.(不安全的心理先兆)
第四部分是工作者的生產活動(不安全行為)
最后一部分是防護措施.為了預防可預測的事故發生(不夠)
我們可以看出,因決策者有漏洞或管理措施不正確而引發了潛在問題,潛在問題單獨存在時雖然無害,但可能會相互作用,給飛行員,空管員或機械員的失誤創造一個"機會窗口",從而破壞所有的系統防護,導致事故發生.
(3)事故鏈的概念
是國際民航組織(ICAO)防止事故手冊上提出的概念,即"大事故極少是因一個原因引起的,而是由許多因素像鏈條一樣,把各個環節連接在一起時發生的.要防止事故的發生,只要將鏈條上的某一環節截斷就可以了."
3. 航空維修人為差錯的原因
從系統觀點來看,維修差錯的產生是由人,機,環境以及管理四個方面相互作用的結果.其中,人—機是最根本的關系,
人的因素
人是維修差錯的最基本因素
生理方面的原因
人體各功能系統及生理節奏等活動規律與人體的疲勞,都可能成為發生人為差錯的原因,特別是大腦意識的活動水平,對人體的行為和人為差錯的影響尤其重要.
日本學者橋本邦衛對大腦的意識水平進行研究,提出了相位狀態理論,如下三個重要觀點:
大腦的意識水平是隨著人體活動的需要而不斷變化的.據大量實驗表明,人們在8小時上班工作中,大腦意識水平處于最佳狀態,一般不超過3小時.
大腦生理機能的潮汐節奏.人類是夜眠晝行的生物,違反了這樣的生活節奏,是人體生理上所不希望的事情.所以,夜班時進行非正常作業或者非常精密復雜作業時,必須考慮到這是容易發生認為差錯的時間.
　
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