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為因素是航空人為因素的重要分支，它通過了解人的能力和局限，使人與系統的設計及
要求相匹配，指導人與系統在要求相互矛盾時正確處理相互之間的關系，從而改善系統
的安全性，防范可能出現的事故（Hopkin, 1995）�？罩薪煌ü苤剖且粋�復雜的有機系統，
它的目的在于使飛行流量得到安全、有序和快速的調配，在這個系統中人與機器相互作
用，共同完成系統功能。
上述定義可以從以下兩個方面進行理解：通過了解人的能力和局限，使人與系統的
設計及要求相匹配，指導人與系統在要求不相符時如何處理相互之間的關系。這其中涉
及到從人類觀察、感知、模仿、領會、理解、記憶、信息處理等心理要素去測量管制員
的工作成績,及考察其在系統運行中所發揮的作用。作為一門新的學科，空中交通管制
中人為因素研究的是管制員與系統之間多種方式的相互作用，這有助于揭示出某一事件
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的主要影響因素，究竟是系統還是管制員；改善系統的安全性，防范可能出現的事故。
它通過研究與人構成界面的各要素之間的關系，人自身的優勢和局限，以尋求各要素與
管制員的最佳匹配，使航空系統的整體效益達到最佳，從而保證空管安全，防止事故的
發生。
空中交通管制中人為因素的研究范圍主要涉及以下五個方面：管制員與硬件的關
系，研究管制員與硬件(如操縱器、顯示器)之間的相互適應問題，硬件怎樣設計才符合
管制員的特點，管制員怎樣操縱硬件才能保障安全；管制員與軟件的關系，研究合理的
管制程序、應急程序以及標準通話語言等，以便簡化管制工作、減小管制員的工作負荷，
不致使管制員出錯；管制員與環境的關系，探索特定工作環境對管制員的影響，管制員
對特定環境的適應過程和適應規律，以便促進管制員——環境界面的相容；管制員與其
他人的關系，研究管制員之間，特別是管制員與飛行員之間的人際關系，個體之間的交
流和班組之間的交流；管制員個體的生理、心理學問題等。
三、人為因素研究的基本法則和概念模型
使用模型來幫助理解人為因素十分有用，它可以幫助我們用簡單的方法認識復雜的
系統，抓住關鍵要素、核心問題和解決問題的方向。已提出的法則和概念模型很多，下
面主要介紹幾種公認的與空管人為因素研究密切相關的法則和模型。
（一）墨菲定律：墨菲定律指出，凡是有可能搞錯的地方，一定會有人搞錯，而且
以最壞的方式發生在最不利的時機。墨菲定律告誡人們對可能搞錯的地方不能掉以輕
心、存僥幸心理。因此，凡是有可能搞錯的地方都要有有效的防范措施，只有消除了出
錯的可能性，事故才可以避免。該定律對于我國的空管人為因素研究和進行空管管理具
有指導作用。
（二）四階段行為模式（見圖1-1）
第一階段：感知。具有選擇性和個體差異，受各種因素影響（疲勞、情緒、藥物），
可能的錯誤分為信息錯誤和對正確信息的曲解。
信息理解決策執行
圖1-1 人 類 行 為 模 式
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第二階段：認知。對感覺信息的性質、意義進行解釋，易受情景、經驗、習慣和
人的期望的影響。
第三階段：判斷與決策。易受社會因素、情緒、態度性格等非智力因素的影響。
第四階段：執行。易受疲勞、藥物、酒精、情緒以及技能等因素的影響，體力和
思維能力受影響，降低了能力。
（三）SHEL 模型：1972 年由Edwards 教授首先提出，1975 年經Hawkins 修改而
成（見圖1-2）。該模型由生命件（人）、硬件、軟件、環境以積木形式組成，積木（界
面）間的匹配或不匹配與積木本身的特征同樣重要，不匹配可能成為人為差錯的根源。
由圖可見，各個界面之間的關系是凹凸不平的，這意味著各個界面并不是完全匹配和相
互吻合。它提示我們：在考慮系統的各要素時應當非常謹慎，否則將會導致系統的崩潰
和事故的發生。這些界面包括：生命件——硬件界面(L--H)（空管人員與設備）的關系：
如工作臺設計、席位布局、鍵盤擺設、進程單總架位置，熒屏大小、顏色、座椅調節，
耳機話筒質量等的設計。
圖1-2 SHEL 模 式
生命件——軟件界面(L--S)（空管人員與軟件）的關系：包括飛行手冊、檢查單、
飛行程序、計算機程序、信息程序、顯示器的飛行進程圖、信息牌、顏色的使用等的設
計。
生命件——環境界面(L--E)（包括組織環境和工作環境）的關系：組織環境包括系
統的安全觀點，組織結構的安全性，企業的安全文化等；工作環境如官職室的溫度、照
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明、濕度，噪聲等；
生命件---生命件界面(L--L)（人與人之）間的關系：指在運行狀態時空管人員之間、
班組之間、或管制員與飛行員之間的關系，這是所有界面中最關鍵的界面，會影響信息
交流與團結協作的質量，并可能造成災難性的后果。
（四）Reason 的事故鏈模型：英國曼徹斯特大學的李森（Reason）教授于1990 年
提出了描述系統安全狀況的層次模型,即著名的Reason 模型（見圖1-3），由該模型產生
的理論也被人稱作系統安全理論。該模型認為，事故的發生通常不是孤立事件的結果，
而是多種系統缺陷湊到一起的結果。事故的發生是一系列事件處置不當，一環扣一環，
最終釀成的。國際上分析過1982-1991 年全世界的空難，平均每個事故有4.39 個原因鏈
環，也就是說至少有4.39 個預防方法，多的達20 個。事故鏈理論說明要預防事故必須
從那些影響航空安全的事件出發。
根據系統錯誤誘發因素的層次性特點，任何系統錯誤的誘發因素都可以根據其自身
的屬性分成不同層次。如圖是一個系統安全狀況的分層次模型，由該圖可見，不論在哪
一個層面上，都存在著
許多缺陷或不足（像是
被蛀蝕的孔）。這是由于
我們對系統各要素認識
不足、理解不透造成的。
同時，由于系統的動態
特性，事物的發展必然
帶來許多新的問題，這
也是存在缺陷原因之
一。然而，有缺陷并不
　
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