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二、空管人為因素數據庫
2002 年，總局空管局根據總局人為因素研究領導小組要求，開始籌建空管人為因素數據庫。
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以總局人為因素數據庫模型為基礎，借鑒了國內外主流的人為因素分析理論和文獻資料，并通過對
我國民航近10 年來空管原因不安全事件的分析總結，總局空管局于同年7 月份完成了“空管人為
因素數據庫”的軟件開發并一次性通過了空管系統安全監察部門的審定。該數據庫將通過對空管不
安全事件分析出的空管人為因素信息進行存儲、統計和分析，為空管安全管理提供科學、合理的參
考。該數據庫分為三個部分，分別為：
一是不安全事件報告內容，該內容包括不安全事件的各種基本信息、發生背景和事件詳細經過；
二是對不安全事件的“管制差錯”分析表，該差錯表以空管工作流程為主線，客觀地分析管制
差錯行為表現，通過驗證基本可以描述導致管制不安全事件的差錯；
三是以SHEL 模型為框架，列舉了大量可以導致管制員發生“管制差錯”的人為因素誘因。
在2002 年6 月下發的《空管人為因素研究專家小組職責的通知》中，明確了在以后的不安全
事件調查中可以加入人為因素專家組成員，并以本數據庫為檢查單進行人為因素調查，以充實人為
因素數據庫的更為科學的數據。
（一）空管不安全事件報告內容
不安全事件報告由基本信息、過程描述、原因分析和處理結果、安全措施與建議四部分組成,
見下圖：
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1．“基本信息”主要包括事件發生的時間、地點、性質、有關飛行的信息（如屬多/單機事件、
飛行性質、飛行階段等）、氣象狀況、責任單位和責任人信息、事件發生時管制員的工作負荷描述、
設備運行狀況等等一些有關不安全事件的信息，通過這些基本信息來盡可能客觀、全面地反映出事
發當時的管制員的工作狀況、飛行狀況、天氣狀況，有利于調查人員分析不安全事件發生的背景及
外在因素。
2．“過程描述”是由事發單位對不安全事件的全過程進行客觀的描述，包括對事件中的部分關
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鍵環節進行必要的細節描述，有助于了解事件的前因后果及內在因素。
3．“分析結果”是由事發單位針對該次不安全事件進行深入細致的剖析，并總結出相關經驗教
訓。
4．“措施與建議”是由事發單位在該次不安全事件之后所采取的預防和避免發生同類事件的整
改、補救措施，并提出相關的改進空管安全工作的建議。
（二）管制差錯分析表
管制差錯分析表由間隔、程序、信息、移交、通報、協調、計劃動態和其它因素等八部分組成，
總共有項選項，以表格的形式對導致管制差錯的原因進行歸類分析。見下圖。
它提供了一個更加直接明了的途徑來找出不安全因素所存在的環節，有利于指導對不安全事件
的調查、分析和總結，并重點針對不安全事件所在的環節進行整改，同時也有助于對有關資料的研
究分析，找出事件發生的特點和規律。
（三）空管人為因素誘因分析表
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空管人為因素誘因分析表分別從人、設備、環境及管理等五個主要關系面，結合空管行業特點，
將不安全因素歸納為類，應用于空管系統中的日常安全管理和不安全事件的調查中。“誘因分析表”
主要從以下幾個界面對管制員進行調查：
1．個人因素：管制員在工作中的具體表現和臨場發揮會直接影響飛行安全，“誘因分析表”分
別從身體、生理、心理等不同角度來對管制人為差錯誘因進行分析。通過對管制員自身的聽覺、視
覺、健康狀況、疲勞情況、用藥、感知狀況、注意力、工作態度、信息處理能力、經驗積累、工作
技能、培訓情況、性格、工作負荷等等方面的調查，分析和探討造成管制差錯的內在誘因。
2．人與人的界面因素：管制工作是一項團體性工作，它既具有個體性，又具有整體性和相關
性、有序性，是一項串聯著各個環節、各個崗位的整體性工作，需要有協調和諧的工作氛圍。“誘
因分析表” 通過對通話用語、班組資源管理狀況、班組成員兼容性以及協作配合情況、交接班情
況、管制部門的移交協調、管理制度、運行監督、健康證書、執照與等級、違章記錄、上下級關系、
工作壓力等方面的調查，對管制員與機組的交互關系、班組成員之間的交互關系、班組之間的交互
關系、員工與管理層之間的交互關系及其與他人（如通導人員、氣象人員、情報人員、簽派人員）
的交互關系等不同角度來對管制員的差錯誘因進行分析調查。
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3．人與硬件的界面因素：空管系統硬件是管制員在具體運行過程中的必要工具，有助于管制
員更好地實施飛行指揮工作，否則將增加管制員的工作負荷，甚至會影響到飛行安全。“誘因分析
表”通過對工作站、顯示器、輸入裝置、通信系統、雷達系統等管制硬件系統的設計作了定性要求
（比如顯示器的清晰度、零部件的布局、敏感度、外觀、通信質量、雷達雜波等等）。
4．人與軟件的界面因素：工作程序的設計和規章制度的合理性都屬于空管軟件范疇。“誘因分
析表”通過對管制與協調程序的合理性、書面資料（如工作手冊、檢查單、規章制度等）的正確性
和有效性、（雷達）計算機軟件、自動化程度等方面調查分析其對管制員的影響度。
5．人與環境界面因素：環境設計就是以人為因素工作分析為基礎，應用人為因素工作與其它
相關學科的原理和方法，對工作環境進行合理的設計、布置、整治和調節，目的在于為工作人員創
造一個合乎要求的工作環境。空中交通管制的環境應該使管制員能夠集中精力進行管制，不受外界
干擾。“誘因分析表”通過對管制室的光線、布局、結構、物理環境、空間、天氣、空域和地形、
基礎設施等方面來分析其對管制員的影響程度。
三、翻譯和出版空管人為因素相關文件、教材和資料
（一）于2002 年9 月由總局空管局負責組織，民航學院主編，并得到了飛行學院的大力支持，
共同完成了《空中交通管制中的人為因素》的編著。該書綜合了近年來國內外在人為因素方面的研
　
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