曝光臺 注意防騙
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員對見習管制員放手量過大占了8%,有16 起;未實施有效監控占了14%,有30 起;兩管制區之
間協調不夠占了7%,有15 起。
其中個人違章、注意力分配不當和未實施有效監控三項共占到空管不安全事件的41%,達到了
87 起,成為首要的空管人為因素問題:
圖2-9 空管不安全事件的典型人為因素分布情況
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個人違規指揮
注意力分配不當
小流量情況下,思想麻痹
疲勞上崗
工作技能低下
業務基礎知識掌握不牢
特情處置能力差
管制員口誤
未認真守聽飛行員復誦
班組配合不當
教員對見習管制員放手量過大
未實施有效監控
兩個管制區之間協調不夠
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1.個人違規違章的主要原因是:不良安全文化對安全意識的普遍影響;對工作有抵觸情緒或
工作態度消極;安全規章制度本身不夠嚴謹或操作性不夠;缺乏有效的管理監督;專業技術不熟
練或缺乏必要培訓;未能養成自覺自行規章制度的良好工作習慣等。
2. 注意力分配不當的主要原因是:專業工作經驗不足,不能根據實際工作需要具體分配好注
意力;專業培訓不足,管制員缺乏正確分配注意力的技能和經驗;人員錄用時缺乏必要的心理素
質篩選,具有注意力先天缺陷的人員從事相關管制工作;工作受到其他客觀因素干擾,造成不必
要的注意力分散;系統界面或工作環境布置不合理,致使人機關系失調,造成注意力分散等;工
作疲勞或受酒精和藥物影響;受不良家庭關系和人際關系干擾等。
3.未實施有效監控的主要原因是:忽視人為因素,不能充分認識監控的重要性;班組內部未
制訂明確的相互檢查程序,缺乏分工協作依據;班組成員缺乏配合協作精神,未做必要的交叉檢
查和提醒;注意力分配不當;工作麻痹大意,存在僥幸心理;缺乏有效的管理監督;培訓不嚴格,
未正確掌握有效監控的技能和經驗等。
(十)對空管人為因素問題統計特征的認識
通過對1992 年至2001 年間空管不安全事件的人為因素差錯統計,可以發現以下基本規律:
從人-機-環-管理等環節看,人為因素差錯占到了差錯總數的79%;從發生問題的地域、管制責任
單位來看,東部沿海地區和經濟發達的中部地區明顯高于西北部地區,因為這些地區和管制單位
所轄空中交通量相對較大,發生差錯較多,說明空管不安全事件的發生基本上與空中交通活動量
成正比;從一年中發生空管不安全事件的月份來看,春運前后、天氣復雜的夏、秋季發生率比冬
季較高。
由于原始記錄不詳盡、文件資料不齊備,在整理空管不安全事件時分析具體差錯原因比較困
難,并且在以往對空管不安全事件的調查中沒有對空管人為因素做專項記錄,現有統計分析樣本
數量偏少,統計特征的客觀性具有一定的缺憾。原始數據來源表明,空管人為因素差錯在年、月、
時間和責任單位等方面的分布具有較高客觀性,而造成不安全事件的差錯原因由于調查、記錄和
篩選方面的問題,應該說也存在著一定的主觀性。隨著數據積累的不斷積累,對空管不安全事件
誘因定義和不安全事件調查處理程序的進一步完善,上述統計特征在今后將可能產生新的變化。
(十一)針對空管不安全事件中人為因素問題的對策
1.雖然我國空管部門對人為因素的研究和應用起步較晚,但在20 世紀90 年代后期就已經開
始注意到相關問題對空管安全的影響,在認真總結我國空管人為因素歷史性問題和前期研究、初
步應用經驗基礎上,我國空管應繼續采取相應對策措施,繼續努力解決好人為因素的相關問題,
如:充分借鑒國際標準,進一步制訂修改有關規章制度;在現有規章制度中納入有關人為因素成果
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應用方面的條款;在飛行程序設計、航線和空域規劃、系統建設標準等方面充分考慮人為因素對空
管安全的影響,并建立和完善相應的規范等。
2.正確把握空管不安全事件發生規律,及時采取針對性的預防措施。每年的第2、3 季度,
每天中的10:00-14:00 和16:00-18:00,都是空管不安全事件發生的重要時段;塔臺和進近管制范圍內
所發生的空管不安全事件比率(事件絕對次數與實際飛行架次之比)遠高于區域管制范圍;在諸
多空管人為因素中“違規指揮、注意力分配不當和缺乏有效監控”等是最關鍵的誘因。在實際安
全管理中如果能夠把握這些關鍵時機、關鍵部位和和關鍵要素,將有利于統攬安全全局,有效改
變空管安全狀況。
3.根據1997 年9 月全國管制室主任會議所討論修改的帶班主任工作職責和雙崗制工作要求,
以及1998 年8 月天津全國民航空管安全工作會議所制定的八條措施,進一步強調帶班主任制度,
全面建立雙崗制,并在總結實踐經驗基礎上,逐步將帶班主任制度和雙崗制固化到《中國民用航
空中交通管理規則》之中,不斷完善和長期堅持下去。
4.根據2000 年6 月濟南空管安全工作會議關于加強空管運行工作檢查的要求,和2000 年8
月沈陽空管安全及規范化管理會議所確立的空管運行監督檢查制度,進一步完善和落實《空管系
統運行監察工作暫行規定》、《空管不安全事件調查程序》、《空管不安全信息報告制度》、《空管安
全檢查大綱》。
5.加強對管制班組資源管理的指導,充分實行班組成員“技術、年齡、性格”的合理搭配,
倡導團隊精神,參照歐洲空管的TRM 課程,探索和開發班組配合協作課程并展開廣泛的培訓。
6.鑒于多起不安全事件的發生都發生在管制教學過程中,應進一步完善空管專業見習管理規
范,加強對教員的教學法培訓,推廣和普及管制員在職模擬培訓。
7.加大對人為因素的培訓力度。定期組織人為因素學術研討會、培訓和航空安全與事故調查
培訓,及時編印和下發國際民航組織關于人為因素指導性文件、空管人為因素論文集和培訓教材,
積極普及人為因素理論和加快推進相關成果應用。
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