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中被弱化。
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4．疲勞上崗：管制員在心理、生理疲勞情況下工作，造成其工作能力嚴重下降或完全喪失，
不能勝任管制工作。
5．工作技能低下：管制員技術不嫻熟、思路狹窄，技術應變能力差，導致管制工作準確性差、
效率低下。
6．業務基礎知識掌握不牢：管制員空管理論知識的廣度、深度不夠，不具備全面和穩固的專
業基礎知識。
7．特情處置能力差：管制員沒有熟練掌握特殊情況處置程序，應變能力及心理承受能力差。
8．管制員口誤：管制工作中粗心大意、心不在焉、言不由衷，導致指令錯誤。
9．未認真守聽機組復誦：管制員忽視飛行員對指令的復誦，未能及時發現機組對指令的誤解。
10．班組配合不當：班組成員職責不明確、搭配不合理、工作不協調、交流不充分（包含咨詢、
勸告以及傾聽等方面）和交叉檢查不力等現象。
11．教員對見習管制員放手量過大：由于管制教員對學員能力估計不足、監控不力，以致無法
挽回學員操作錯誤，導致管制工作失控。
12．對飛行動態未實施有效監控：管制員忽視對相關飛行動態的監控或監控方法不當，造成對
飛行動態的錯、漏、忘。
13．兩個管制區之間協調不夠：相關管制單位間管制移交協調規定不完善，協調不及時、不準
確，甚至未按規定進行移交協調。
由于受到空管不安全事件歷史資料記錄方式和內容的限制，上述十三項分類不盡合理，新的人
為因素差錯分類已經具體體現在“空管人為因素數據庫”系統之中（見本報告的第三部分），今后
的空管不安全事件統計分析的分類方法將完全按照現行人為因素概念進行。
二、空管不安全事件中主要的人為因素統計數據
經過對空管不安全事件的原始記錄和相關文件的檢索分析，可以按上述空管人為因素統計規則
形成文本數據表，匯集后得到如下主要統計數據。
（一）不同地區、責任單位、責任管制室的空管差錯統計表
地 區 共 計 責 任 單 位 小 計 責 任 管 制 室 發 生 次 數
塔 臺 1
沈 陽 2
區 域 1
塔 臺 2
東 北 7
大 連 4
區 域 2
15
長 春 1 塔 臺 1
塔臺（包含進近） 8
北 京 16
區 域 8
呼 和 1 區 域 1
華 北 18
天 津 1 塔 臺 1
塔臺（包含進近） 2
上 海 10
區 域 8
區 域 2
合 肥 3
塔 臺 1
常 州 1 塔 臺 1
南 昌 5 區 域 5
青 島 1 區 域 1
煙 臺 1 塔 臺 1
景德鎮 1 塔 臺 1
福 州 4 區 域 4
黃 山 1 塔 臺 1
廈 門 3 區 域 3
華 東 32
濟 南 2 區 域 2
塔臺（包含進近） 6
廣 州 19
區 域 13
汕 頭 1 區 域 1
桂 林 2 區 域 2
長 沙 4 區 域 4
武 漢 3 區 域 3
區 域 8
鄭 州 9
塔 臺 1
深 圳 1 塔 臺 1
海 口 1 塔 臺 1
中 南 42
珠 海 2 塔臺（包含進近） 2
塔 臺 3
成 都 4
區 域 1
昆 明 1 區 域 1
區 域 2
重 慶 3
塔 臺 1
貴 陽 4 區 域 4
西 南 13
萬 縣 1 塔 臺 1
區 域 5
西 北 7 西 安 7
塔 臺 2
總
計
119
注：因烏魯木齊沒有發生過管制嚴重差錯以上的不安全事件，所以沒有列入本統計表；此外，
16
還有2 起因報告室責任造成的事件也未列入統計表。
（二）空管不安全事件原因分析統計匯總
要 素
序
號
差 錯 原 因 名 稱
次
數
要 素
序
號
差 錯 原 因 名 稱
次
數
1 漏發放行指令 1 23 管制雷達虛假信號多
2 未戴耳機 24 雷達標牌未自動相關 1
3 個人違規指揮 28 25
航空器未安裝二次雷達應
答機
1
4 地空通話用語不規范 1 26 設備布局不合理 1
5 注意力分配不當 29
硬
件
因
素
（3）
6 小流量情況下，思想麻痹16 27 地空通信頻率干擾嚴重
7 疲勞上崗 4 28 能見度差
29 室內噪音大 1
8
技能有限，在大飛行量的
情況下，指揮混亂
5
環
境
因
素
（1）
9 業務基礎知識掌握不牢 11 30 工作程序不合理 5
10 特情處置能力差 20 31 規章制度不合理 7
11 管制員口誤，言不由衷 5 32 值班時做與管制無關的事 7
12
雷達停機檢修，喪失雷達
監控條件，管制員不適應
1 33
值班過程中脫崗，領導督
促檢查不力
5
13 提供錯誤場壓 1 34
因排班不科學，管制員超
時工作或疲勞工作
2
個
人
因
素
（133）
14 未認真守聽飛行員復誦 11 35 未執行雙崗制 17
15 雙語通話 36 飛行計劃存在錯誤 7
16 班組配合不當 17
管
理
（55）
37 進程單填寫不規范 5
17
教員對見習管制員放手量
過大
16
18 未實施有效監控 30
19
提前進行管制移交（協調
管制員未干預）
3
20
兩個管制區之間的移交，
協調不夠
12
21 未掌握航行情報資料 1
人
與
人
素
（80）
22 交 接 班 有 誤 1
其
它
（三）不同空管工作方式的空管差錯統計表
17
（四）不同飛行階段的空管差錯統計表
飛 行 階 段 航路（航線） 進場飛行 離場飛行
次 數（起） 85 20 14
（五）不同月份和季度的空管差錯統計表
季
度
一 季 度 二 季 度 三 季 度 四 季 度
月
份
1 月 2 月 3 月 4 月 5 月6 月7 月8 月9 月10 月 11 月 12 月
次
數
　
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