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安全管理發展的必經之路。因此組建全國空管安全信息系統,做到安全信息來源網絡化、全面化, 信
息分析系統化、科學化，是促進空管管理工作現代化的必要步驟。
此外，作為民航空管人為因素研究的支持平臺，該系統將推進空管人為因素的研究和應用，促
進空管安全管理水平的發展。其主要用途有：
1．充分利用網絡優勢，達到快速收集、傳遞空管人為因素研究經驗與成果。
2．通過系統設置的檢查單形式表格來實現空管安全信息收集管理的系統化、規范化和科學化。
3．通過對涉及空管安全各種信息的收集、統計分析和預測，及時總結、分析空管系統中發生
的不正常事件，從中發現空管系統存在的不足和不安全因素的發展趨勢，以此來實現對全國空管安
全狀況的主動監控。
4．人為因素數據庫將為空管各級領導及安全部門進行安全形勢分析和決策提供可靠的依據，
提高安全管理科學化水平。
5．空管安全信息管理系統的建成將設計簡單、方便的信息表格，通過INTERNET 手段，面向社
會公眾收集“自愿報告”安全信息并定期發布安全信息分析報告。
（二）空管安全信息系統概述
空管安全信息系統是一個以民航空管局安監處為中心、聯結各地區空管局安監部門以及各空管
中心、空管站和航站的相關部門，覆蓋整個民航空管部門的信息網絡。最終實現空管安監部門能夠
迅速、準確、及時地掌握第一手資料，分析和預測空管安全的保障能力。同時實現空管安全信息共
享，提高工作效率，完善各種規章和工作程序。
（三）項目規模與實施步驟
系統建設規劃為兩期，2003 年初，第一期實現以總局空管局為中心，基于總局空管局和地區
空管局使用的綜合應用；2004 年，第二期完成以各地區空管局為分中心，基于各地區空管局和與
各空管中心、空管站和航站的安監部門和公眾使用的綜合應用，并實現動態數據監視、現場數據（雷
達信號、話音等）復現和與總局空管信息系統的集成和總局人為因素綜合數據庫的集成。
二、空管人為因素數據庫
2002 年，總局空管局根據總局人為因素研究領導小組要求，開始籌建空管人為因素數據庫。
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以總局人為因素數據庫模型為基礎，借鑒了國內外主流的人為因素分析理論和文獻資料，并通過對
我國民航近10 年來空管原因不安全事件的分析總結，總局空管局于同年7 月份完成了“空管人為
因素數據庫”的軟件開發并一次性通過了空管系統安全監察部門的審定。該數據庫將通過對空管不
安全事件分析出的空管人為因素信息進行存儲、統計和分析，為空管安全管理提供科學、合理的參
考。該數據庫分為三個部分，分別為：
一是不安全事件報告內容，該內容包括不安全事件的各種基本信息、發生背景和事件詳細經過；
二是對不安全事件的“管制差錯”分析表，該差錯表以空管工作流程為主線，客觀地分析管制
差錯行為表現，通過驗證基本可以描述導致管制不安全事件的差錯；
三是以SHEL 模型為框架，列舉了大量可以導致管制員發生“管制差錯”的人為因素誘因。
在2002 年6 月下發的《空管人為因素研究專家小組職責的通知》中，明確了在以后的不安全
事件調查中可以加入人為因素專家組成員，并以本數據庫為檢查單進行人為因素調查，以充實人為
因素數據庫的更為科學的數據。
（一）空管不安全事件報告內容
不安全事件報告由基本信息、過程描述、原因分析和處理結果、安全措施與建議四部分組成,
見下圖：
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1．“基本信息”主要包括事件發生的時間、地點、性質、有關飛行的信息（如屬多/單機事件、
飛行性質、飛行階段等）、氣象狀況、責任單位和責任人信息、事件發生時管制員的工作負荷描述、
設備運行狀況等等一些有關不安全事件的信息，通過這些基本信息來盡可能客觀、全面地反映出事
發當時的管制員的工作狀況、飛行狀況、天氣狀況，有利于調查人員分析不安全事件發生的背景及
外在因素。
2．“過程描述”是由事發單位對不安全事件的全過程進行客觀的描述，包括對事件中的部分關
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鍵環節進行必要的細節描述，有助于了解事件的前因后果及內在因素。
3．“分析結果”是由事發單位針對該次不安全事件進行深入細致的剖析，并總結出相關經驗教
訓。
4．“措施與建議”是由事發單位在該次不安全事件之后所采取的預防和避免發生同類事件的整
改、補救措施，并提出相關的改進空管安全工作的建議。
（二）管制差錯分析表
管制差錯分析表由間隔、程序、信息、移交、通報、協調、計劃動態和其它因素等八部分組成，
總共有項選項，以表格的形式對導致管制差錯的原因進行歸類分析。見下圖。
它提供了一個更加直接明了的途徑來找出不安全因素所存在的環節，有利于指導對不安全事件
的調查、分析和總結，并重點針對不安全事件所在的環節進行整改，同時也有助于對有關資料的研
究分析，找出事件發生的特點和規律。
（三）空管人為因素誘因分析表
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空管人為因素誘因分析表分別從人、設備、環境及管理等五個主要關系面，結合空管行業特點，
將不安全因素歸納為類，應用于空管系統中的日常安全管理和不安全事件的調查中。“誘因分析表”
主要從以下幾個界面對管制員進行調查：
1．個人因素：管制員在工作中的具體表現和臨場發揮會直接影響飛行安全，“誘因分析表”分
別從身體、生理、心理等不同角度來對管制人為差錯誘因進行分析。通過對管制員自身的聽覺、視
覺、健康狀況、疲勞情況、用藥、感知狀況、注意力、工作態度、信息處理能力、經驗積累、工作
技能、培訓情況、性格、工作負荷等等方面的調查，分析和探討造成管制差錯的內在誘因。
2．人與人的界面因素：管制工作是一項團體性工作，它既具有個體性，又具有整體性和相關
性、有序性，是一項串聯著各個環節、各個崗位的整體性工作，需要有協調和諧的工作氛圍。“誘
　
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