咨詢通告
中國民用航空總局飛行標準司
編 號：AC‐121‐007
頒發日期：2002年5月1日
航空人員的維修差錯管理
飛行標準司
目 錄
一、依據:............................................- 7 -
二、目的:............................................- 7 -
三、背景和說明:......................................- 7 -
四、維修差錯管理的基本要求:..........................- 9 -
五、維修差錯調查表及填寫指南:.......................- 10 -
維修差錯調查表(R1)..................................- 12 -
維修差錯表格填寫指南之一............................- 17 -
維修差錯表格填寫指南之二............................- 21 -
維修差錯表格填寫指南之三............................- 26 -
航空人員的維修差錯管理
一、依據:
根據《公共航空承人運行合格審定規則》(CCAR-121FS和CCAR-121AA)、《民用航空器維修單位合格審定規定》(CCAR-145)和《民用航空器維修人員執照管理規則》(CCAR-66）等規章中所要求的航空維修人為因素管理要求，制訂本咨詢通告。
二、目的:
本咨詢通告提供了維修差錯管理要求、維修差錯調查表和填寫指南。它是航空承運人和維修單位進行人為因素教育，開展維修差錯調查，不斷改進維修管理的指導性文件。按照本通告所要求的程序進行維修差錯調查，將幫助航空公司和維修單位發現本系統所存在的主要問題，采取糾正和預防措施，不斷完善維修系統，提高航空安全水平和運行效益。
三、背景和說明:
近年來的研究表明，與人為因素相關的飛行事故，已由原來的20%增加至80%；與維修人員相關的飛行事故，也呈上升趨勢，還有
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航空人員的維修差錯管理
些飛行事故，主要是由維修不當造成約。認真研究人為因素對維修工作的影響，努力降低維修工作中的人為差錯，是世界各國航空界近年來共同追求的目標。
人為因素是一門應用科學，它研究的中心是操作設備的人。它涉及多種學科，應用人為因素有利于優化人為表現并減少人為差錯。人為因素體現了行為科學和社會科學、工程學和心理學的方法和原則。航空運行系統中的人不是孤立工作的，是航空運行復雜系統中的一個要素，是防止事故發生的最后防線。人為因素研究的是人和與人相關的各種因素及其相互影響。研究航空維修中的人為因素，就是要研究維修中的人的狀況及與人有關的各種因素對維修工作的影響。通過建立人與軟件，人與硬件，人與環境和人與人相匹配的條件，提高人的主觀能動性，減少人為差錯，降低人為差錯造成的后果。
維修差錯是維修人員在工作中經常出現的題。任何人在工作中，總可能犯錯誤，這是人為表現中的缺陷所造成的。在正常情況下，人是不會故意犯錯誤的。維修差錯的發生，是由一系列因素誘發的，包括內因和外因。維修差錯發生后，我們既要調查內因，又要調查外因。調查維修差錯，就是要找出每一事件的所有誘發因素，有針對性地采取糾正和預防措施。大量事件研究表明，事故都是由系統中已經存在的一系列缺陷和故障相互作用引起的，這些缺陷和故障后果具有延遲性。進一步調查表明，大部分誘發因素是可以通過維修單位的程序加以控制的。在這一方面，決策者的觀念、理解和承諾尤其重要。因此，系統和單位的決策層，通過完善程序，健全制度，改進管理，從組織上、系統上采取措施，可以明顯減少人為差錯、降低差錯造成的后果。為達到這一目的，應從平時發生的低級別的事件調查入手，發現系統中的隱患，預防更嚴重的事件發生。
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維修差錯調查是一項不斷發展、不斷完善的工作。航空公司的運行狀況與人為表現是隨科學技術、組織機構、人員素質、系統和環境等條件的變化而改變的，一些問題解決了，新的問題又產生了，又可能導致新的事件，又需要進行新的調查。因此，人為差錯的管理程序和調查方法也應有新的也應有新的改進。
本通告介紹的維修差錯管理的基本要求、維修差錯調查表及其細則，將為航空公司和維修單位推薦一種適用的、行之有效的維修差錯管理和調查程序。通過對該通告的學習，將使維修人員了解人為差錯產生的可能原因，差錯調查的原則和程序；指導維修單位如何從組織上、系統上改進工作，從源頭上采取措施。
四、維修差錯管理的基本要求:
為了應用人為因素原理，改進維修管理，深入進行維修差錯調查，提高航空安全水平，航空維修人員特別是領導干部必須認真學習人為因素的知識，轉變觀念，提高認識，在維修工作程序和文件中，對與人為差錯相關的問題做出規定，這些問題主要包括:
1.設立或指定組織機構，聘任維修差錯調查和管理人員。維修差錯的管理部門可以單獨設立，也可以由安全管理部門或質量控制部門或可靠性部門兼管。
2.要確定維修差錯調查的范圍和原則。對事故、事故征候和影響大的差錯事件必須進行維修差錯調查，一般事件經過評審后確定是否需要調查。為了保證調查質量，各單位都應制訂主動報告原則，不處罰和減輕處罰的原則等，要營造一個自愿報告和主動分析差錯的氛圍。同時，制訂維修差錯調查和管理程序。
3.維修差錯調查和管理人員，必須經過專門培訓，熟悉調查要求；
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掌握調查程序，按照調查表的要求深入進行事件調查；并填寫調查表。對調查分析的原始憑證，應及時取證，妥善保存。
4.調查材料及其糾正和預防措施，應征求有關部門經理的意見并得到確認；或者在維修單位相應的會議上討論評估，然后經主管領導批準。討論中應保護不同意見，鼓勵實事求是地進行深入分析，找出維修系統中存在的問題，找出企業文化方面存在的問題。對公司政策和程序方面存在的問題，要及時補充修訂。
5.改進措施的執行
(1)維修差錯事件相關部門，應根據調查報告中提出的問題，落實糾正和預防措施；
(2)應將維修差錯事件的原因和糾正措施等，及時向員工通報，吸取教訓，改進工作；
(3)將維修差錯事件調查報告進行整理，列入人為因素持續培訓內容；
(4)將調查資料輸入人為因素統計數據庫，并進行相應的統計分析。
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