曝光臺 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者
11. 管理失控
12. 其它
不適用
詳細(xì)說明已經(jīng)過選擇的設(shè)備和工具是如何導(dǎo)致差錯的
六、環(huán)境和設(shè)施
1. 強(qiáng)噪音
2. 炎熱
3. 寒冷
4. 潮濕
5. 雨/雪
6. 風(fēng)
7. 光線差
8. 振動
9. 整潔
10. 危險/有毒物質(zhì)
11. 電源
12. 通風(fēng)
13. 其它
不適用
詳細(xì)說明已經(jīng)過選擇的環(huán)境和設(shè)施是如何導(dǎo)致差錯的
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航空人員的維修差錯管理
七、工作任務(wù)
1. 單調(diào)/重復(fù)
2. 復(fù)雜/易混亂
3. 新任務(wù)或任務(wù)有變化
4. 與類似的任務(wù)不同
5. 時間和人力不足
6. 其它
不適用
詳細(xì)說明已經(jīng)過選擇的工作任務(wù)是如何導(dǎo)致差錯的
八、知識和技能
1. 任務(wù)知識不足
2. 技能不足
3. 任務(wù)計劃不足
4. 公司程序和規(guī)定的知識不足
5. 專業(yè)知識不足
6. 其它
不適用
詳細(xì)說明已經(jīng)過選擇的知識和技能是如何導(dǎo)致差錯的
九、個人因素
1. 身體因素
2. 疲勞
3. 時間限制
4. 同事的壓力
5. 過于自信
6. 身材/力量
7. 個人事物
8. 工作中斷
9. 場所干擾
10. 其它
不適用
詳細(xì)說明已經(jīng)過選擇的個人因素是如何導(dǎo)致差錯的
十、計劃和監(jiān)督
1. 缺乏分工和提示
2. 工作先后次序安排欠佳
3. 分配任務(wù)欠妥
4. 不現(xiàn)實的態(tài)度/期望
5. 過多或缺少監(jiān)管
6. 缺少檢驗和互檢
7. 其它
不適用
詳細(xì)說明已經(jīng)過選擇的計劃和監(jiān)督是如何導(dǎo)致差錯的
十一、信息溝通
1. 部門之間
2. 人員之間
3. 工作班次之間
4. 員工和領(lǐng)班之間
5. 領(lǐng)班和經(jīng)理之間
6. 飛機(jī)機(jī)組與地面人員之間
7. 缺乏溝通所需的手段
8. 其它
不適用
詳細(xì)說明已經(jīng)過選擇的信息溝通是如何導(dǎo)致差錯的
十二、組織機(jī)構(gòu)
1. 公司政策缺陷
2. 公司程序和規(guī)定缺陷
3. 容忍習(xí)慣性做法
4. 員工隊伍不穩(wěn)定
5. 檢驗員不能正確行使智能
6. 部門間工作任務(wù)不平衡
7. 缺乏對人員的全面評估
8. 其它
不適用
詳細(xì)說明已經(jīng)過選擇的組織機(jī)構(gòu)是如何導(dǎo)致差錯的
不適用
十三、其它（詳細(xì)解釋其它問題是如何導(dǎo)致錯誤的）
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航空人員的維修差錯管理
第五部分：糾正和預(yù)防措施
類別
說 明
1.1 政策和程序：
1.2 技術(shù)文件：
1.3 支持性文件：
2.1 持續(xù)性培訓(xùn)：
2.2 環(huán)境/設(shè)施：
2.3 組織機(jī)構(gòu)：
2.4 人力資源：
3 安全文化：
4 其它：
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航空人員的維修差錯管理
第六部分： 糾正和預(yù)防措施閉環(huán)審計記錄
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航空人員的維修差錯管理
維修差錯表格填寫指南之一
前 言
中國民用航空總局《維修差錯調(diào)查表》是由航空器維修人為因素研究組研究制訂的。它總結(jié)了民航維修差錯調(diào)查的經(jīng)驗，吸收了波音公司推薦的MEDA方法的適用內(nèi)容，體現(xiàn)了預(yù)防人為差錯的基本原理。航空公司和維修單位按照該表提供的程序進(jìn)行維修人為差錯調(diào)查，可以發(fā)現(xiàn)維修管理中的缺陷，通過不斷改進(jìn)，完善維修系統(tǒng)，減少差錯的誘發(fā)困素，降低差錯造成的后果，提高航空安全水平，增加經(jīng)濟(jì)效益。
在中國民航發(fā)生的飛行事故和事故征候中，與維修差錯有關(guān)的事件比例較大，深入進(jìn)行人為差錯研究和事件調(diào)查，對民用航空的發(fā)展具有重要影響。
1.1 指導(dǎo)思想：
※ 任何人在工作中，總是會犯錯誤的，這是入的能力所決定的，在正常情況下，人是不會故意犯錯誤的；
※ 維修差錯的發(fā)生，是由一系列因素誘發(fā)的，包括內(nèi)因和外因。調(diào)查維修差錯，就是要找出所有誘發(fā)因素，防止發(fā)生差錯；
※ 大部分誘發(fā)因素可通過維修單位程序加以控制。因此，通過改進(jìn)管理，完善體系，可以減少人為差錯，降低差錯造成的后果；
※ 從低級別的事件調(diào)查入手，改進(jìn)管理，可以預(yù)防更嚴(yán)重的事件發(fā)生；
※ 重視系統(tǒng)和組織缺陷而不是個人差錯，對明顯減少人為差錯的發(fā)生能起積極作用。因此，特別重視將組織和文化因素作
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航空人員的維修差錯管理
為事故原因和事敵預(yù)防的因素。
1.3 分析流程
過去，人們在調(diào)查分析事故原時，經(jīng)常集中在操作者身上，其結(jié)果常會掩蓋了產(chǎn)生事故的潛在因素；現(xiàn)在，人們已經(jīng)普遍認(rèn)識到，事故的發(fā)生是由于多種因素造成的，這些因素，涉及與人相關(guān)的復(fù)雜過程，諸如認(rèn)知、組織能動性、個人差異以及這些因素與系統(tǒng)設(shè)計之間的相互影響。下述分析流程，將幫助調(diào)查者進(jìn)行全面調(diào)查，列出糾正和預(yù)防措施，并對這些措施實行閉環(huán)控制。
維修差錯調(diào)查分析流程(見下圖)
1.4 維修差錯調(diào)查表
維修差錯調(diào)查表記錄了維修差錯調(diào)查的過程和分析結(jié)論，由以下六部分組成：
* 第一部分：概述
* 第二部分：事件
* 第三部分：維修差錯
* 第西部分：誘因分析
* 第五部分：糾正和預(yù)防措施
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航空人員的維修差錯管理
* 第六部分：措施閉環(huán)審計記錄
維修差錯調(diào)查表各部分相互關(guān)系
注：詳見維修差錯事件表。
1.5 維修差錯調(diào)查表填寫要點
1) 維修差錯調(diào)查是為了改進(jìn)工作，預(yù)防和減少差錯。任何人不應(yīng)使用調(diào)查中提供的信息，加重對當(dāng)事人的處罰，或?qū)挝?br />
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航空人員的維修差錯管理
進(jìn)行指責(zé)。
2) 抓好人為因素培訓(xùn)，結(jié)合典型事例分析，使每個人都理解人為因素的原理、內(nèi)容和功用，使人們積極參與，是搞好調(diào)查的基礎(chǔ)；培養(yǎng)一支素質(zhì)高的調(diào)查人員隊伍，是保證調(diào)查質(zhì)量的重要措施。
3) 數(shù)據(jù)來源真實準(zhǔn)確，實事求是反映事件情況，不能推理想象。
4) 填寫表格時，不但要對選擇的項目前畫“√”還應(yīng)在每一項的空白處描述所選誘因是如何導(dǎo)致差錯的。“不適用”是指該因素不是導(dǎo)致差錯發(fā)生的誘因。為防止遺漏，要求對不適用的項目也應(yīng)畫“√”。
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