IV
附件3 詳細的危險分析工作表（內容）.............................62
附件4 危險分析矩陣實例.........................................63
附件5 決策矩陣.................................................66
附錄4 加拿大的SMS ....................................67
附錄4.1 加拿大的SMS 要求.......................................67
附錄4.2 批評...................................................68
附錄4.2.1 概述.............................................68
附錄4.2.2 加拿大運輸部及其強制力...........................68
附錄4.2.3 問題.............................................68
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簡介
這部分將對安全管理系統（SMS）進行簡單的介紹。SMS 通過對危險（是航
空運行的固有屬性）進行有效的管理來保證航空營運人的健康運行的主動措施。
簡單表述為：
·SMS 是一個系統方法的工作員。
·SMS 將員工和管理者、經驗和信息結合在一起。
·SMS 與管理當局的審核系統相關聯。
0.1 目標
我們的目標是解釋SMS 的背景和理論，并概括航空公司要建立和實施一個有
效的公司的SMS 方案需要采取的措施。我們將檢查管理人員和員工的任務和作
用，并詳細介紹作為SMS 核心的安全風險評估（SRA）方法.
0.2 SMS 收益
在航空安全中最大的挑戰是在公司內進行積極的變革以改善安全。在這一點
上，如果你想工作非常有效率，那么你一定要保證你的可信度和客觀性。只要具
備了充分的知識和技能，你就可以持續的改進公司的安全目標。
這個手冊提供了評估航空公司安全性能的方法，并根據需要進行有效的變
革。這個觀點可以幫助你更高效的與政府部門進行工作，他們同時也開始把同樣
的理念和方法引入到他們的操作之中。
SMS 起源于英國和澳大利亞；歐洲聯邦航空局也推薦SMS。在北美，加拿大
運輸部正通過管理當局要求的形式在所有航空運行中實施SMS，美國聯邦航空局
也在推動SMS 的應用。
本手冊的目的是提供知識和技能，以改善風險管理決策并為對公司運行具有
最大威脅的問題分配資源。運用SMS 方法可以幫助你有效的評估風險和制定解決
方案。SMS 鼓勵實事求是的辯論并提供安全問題的溝通方法，這些安全問題對公
司決策者具有強制性的和說服力。
SMS 是一種著眼于整個組織的管理模式。它將航線管理、安全專業知識和全
體員工綜合在一起構建公司范圍的“安全文化”。安全文化對公司的運行和繁榮
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是至關重要的。從傳統的安全方法到涵蓋整個組織的方法的轉變是安全發展的關
鍵。
在20 世紀初期，一個著名的英國法學家發現：
“每一起事故都是組織故障的表現”
到了21 世紀，這個觀點仍是正確的。安全管理系統提供了組織進行積極變
革的方法。但是，這需要公司全體人員的加入以推動其有效運行。
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第1 章背景
1.1 航空安全歷史
變革是孿生兄弟的母親：進步與煩惱。
1.1.1 機械階段
機械階段開始于懷特兄弟第一次飛行。在這個時期，安全管理是階段性的，
“從飛行中得到經驗在反饋到飛行中”。當飛行器因出現事故而毀掉時制造商將
識別飛行器的缺陷，并努力進行改進以防止事故的再次發生。當時航空公司很少，
所以安全發展很快。對航空器引擎、結構和整個系統都進行了重大的改進。在設
計和試航方面的預防措施取得了很大的進展以應對因機械而引發的事故。
1.1.2 人為因素階段
人為因素階段開始于20 世紀70 年代中期，從這時開始安全人員開始將重點
放在人/機交互上。隨著大量嚴重事故的發生，人們開發了許多諸如機組資源管
理、飛行員決策訓練等項目。同時也注重了飛行甲板上機組人員之間和地面工作
人員之間的相互作用。人為因素階段的產生是由于當時80%的事故是由于人為因
素產生的。
1.1.3 組織階段
組織階段開始于20 世紀80 年代后期，人們將注意力投向了組織和管理因素
對事故原因的影響。隨著事故的持續發生，盡管人們都注意是某個人的原因，但
是安全專家和事故調查部門挖掘更深層次的事故原因。事故調查人員開始尋找造
成事故潛在性的那些潛在的因素。
組織的兩個“模型”和安全推論對于安全變得十分重要。這兩個模型是：
1. Ron Westrum 教授的組織類型分類和他們各自的特點，
2. James Reason 教授的組織失效模型。
Westrum 和Reason 模型使我們更直觀的看清事故是如何發生的和如何進行
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