2018年10月29日，印尼獅航一架737 MAX在執(zhí)飛由雅加達(dá)至邦加檳港的JT610航班時(shí)，飛機(jī)起飛后僅13分鐘墜毀在爪哇海中，機(jī)上189人全部罹難。這是737 MAX于2017年5月投入商業(yè)運(yùn)營(yíng)后的第一起空難，執(zhí)飛該航班的737 MAX 8/PK-LQP當(dāng)年8月13日才交付給獅航，墜毀時(shí)機(jī)齡僅2個(gè)多月。
事發(fā)當(dāng)時(shí)，飛機(jī)追蹤平臺(tái)FlightRadar24的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)顯示，飛機(jī)最后是以每分鐘超過9144米的速率「撞」入大海。
事發(fā)飛機(jī)PK-LQP交付前在波音工廠停機(jī)坪上
圖片來自Jetphotos，原作者Daniel Domiguez
全新的機(jī)型，全新的飛機(jī)，毫無征兆的以極其讓人費(fèi)解的方式墜入大海。而就在5個(gè)月之后，埃塞俄比亞航空的一架737 MAX 8也以類似的情況墜毀。這兩次空難讓人們對(duì)波音737 MAX的安全性產(chǎn)生懷疑。而業(yè)界也在等待事故調(diào)查報(bào)告的公布，希望從中吸取教訓(xùn)。
經(jīng)過歷時(shí)近一年的事故調(diào)查，獅航空難的最終調(diào)查報(bào)告與日前完成，前兩天已經(jīng)按照國(guó)際慣例提前向遇難者家屬公布。西雅圖時(shí)報(bào)記者Dominic Gates提前拿到了這份報(bào)告并進(jìn)行了解讀。以下是報(bào)告要點(diǎn)：
➤ 報(bào)告認(rèn)為737 MAX用于放失速的系統(tǒng)MCAS的設(shè)計(jì)和取證過程中，波音對(duì)于飛機(jī)失去控制的情況并沒有給予足夠的考慮，防錯(cuò)設(shè)計(jì)和冗余系統(tǒng)都應(yīng)該是MCAS系統(tǒng)的必要因素。
➤ 報(bào)告中提到，波音在取證過程中改變了MCAS原本的設(shè)計(jì)，將MCAS對(duì)水平尾翼進(jìn)行調(diào)整的權(quán)限從0.6度提高至2.5度，相比原始安全測(cè)試文件中提到的運(yùn)動(dòng)幅度大幅提升。而這一改動(dòng)并未及時(shí)在提交給FAA的相關(guān)文件中進(jìn)行更新，因此FAA無法針對(duì)這一變化在安全性的影響進(jìn)行重新評(píng)估；
➤ 報(bào)告也批評(píng)波音沒有檢測(cè)到一個(gè)軟件錯(cuò)誤，這個(gè)軟件錯(cuò)誤導(dǎo)致737 MAX上的一個(gè)警示燈不工作，同時(shí)波音也沒有向飛行員提供任何關(guān)于MCAS系統(tǒng)的信息，導(dǎo)致飛行員在面臨危機(jī)時(shí)無法理解面臨的情況；
➤ 報(bào)告提及獅航安裝在JT610航機(jī)上的一個(gè)二手攻角傳感器（在安裝前）存在故障，而這一傳感器由一家美國(guó)佛羅里達(dá)州注冊(cè)的公司提供。證據(jù)顯示獅航維修人員在安裝這一傳感器時(shí)沒有進(jìn)行必要的測(cè)試，并且在同一架飛機(jī)上已經(jīng)發(fā)生過類似的傳感器失效事件后，仍未停飛涉事飛機(jī)。而且在JT610失事前的一個(gè)航班經(jīng)歷了多項(xiàng)故障并被列為應(yīng)進(jìn)行調(diào)查的嚴(yán)重事故后，都沒有停飛涉事飛機(jī)進(jìn)行調(diào)查。
➤ 報(bào)告認(rèn)為兩名飛行員也存在問題，尤其是副駕駛，除了不熟悉流程外，在此前的訓(xùn)練中也發(fā)現(xiàn)副駕駛在操縱飛機(jī)時(shí)存在問題。副駕駛未能正確判斷飛機(jī)哪一側(cè)（傳感器）的速度數(shù)據(jù)是準(zhǔn)確的。如果他作出正確判斷的話，就能從手冊(cè)上找到相關(guān)的檢查單，其中的指引可以告訴他開啟自動(dòng)駕駛。這樣一來就會(huì)抑制由于錯(cuò)誤信息導(dǎo)致飛行控制系統(tǒng)將機(jī)頭下壓導(dǎo)致的俯沖。
➤ 報(bào)告也提到，兩名飛行員在面臨駕駛艙內(nèi)同時(shí)發(fā)生多個(gè)錯(cuò)誤和警告時(shí)，沒有相互進(jìn)行協(xié)調(diào)。機(jī)長(zhǎng)在先后超過20次成功對(duì)抗飛機(jī)俯沖之后，將操縱飛機(jī)的權(quán)力交給當(dāng)時(shí)已經(jīng)緊張不已的副駕駛，而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，副駕駛在當(dāng)時(shí)根本沒有保持飛機(jī)受控的能力。其后不久，飛機(jī)就墜毀在爪哇海中，機(jī)上189人全部遇難。
報(bào)告針對(duì)調(diào)查結(jié)果給出了一長(zhǎng)串的改進(jìn)措施，其中針對(duì)波音提出的改進(jìn)包括以下內(nèi)容：
➤ 對(duì)MCAS進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，引入防錯(cuò)設(shè)計(jì)；
➤ 必須在飛行員手冊(cè)和訓(xùn)練中提供關(guān)于MCAS系統(tǒng)的足夠信息；
➤ 將來在設(shè)計(jì)任何能夠從飛行員手中接管主要飛行控制活動(dòng)的系統(tǒng)時(shí)必須仔細(xì)審查；
➤ 在設(shè)計(jì)時(shí)要考慮到所有可能觸發(fā)的駕駛艙警報(bào)和提示信息對(duì)飛行員的認(rèn)知和反應(yīng)可能帶來的影響；
➤ 在設(shè)計(jì)中應(yīng)該加入更大的冗余度，以允許不同的飛行員操縱飛機(jī)。（換句話說，波音在設(shè)計(jì)時(shí)要考慮到不同飛行員能力的參差，讓不同的飛行員也能安全操縱飛機(jī)）。
在短短半年內(nèi)，737 MAX機(jī)型發(fā)生了兩起全員遇難的嚴(yán)重事故，這兩起事件也導(dǎo)致全球737 MAX相繼停飛。隨著第一起空難的最終調(diào)查報(bào)告公布，世人也終于可以了解造成300多人喪命的部分原因。
盡管每一次的空難都能夠?qū)ξ磥盹w行變得更加安全做出貢獻(xiàn)，但是我們還是希望以后不再出現(xiàn)這樣讓人痛心的事件。愿逝者安息。
