2、“冰山理論”在航空維修不安全事件預防中的作用；

“冰山理論”又稱為海恩法則(Heinrich's Law)，是德國飛機渦輪機的發明者德國人帕布斯·海恩提出的一個在航空界關于安全飛行的法則，海恩法則指出：每1起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起事故癥候以及1000起事故隱患。

圖二：“冰山理論”又稱為海恩法則(Heinrich'sLaw)

帕布斯·海恩理論被越來越多的工業領域安全管理案例所證實，“冰山理論”以事實告訴我們,嚴重事故是由一般事故、事故征候和事故隱患所引發造成的,簡單說就是“事故背后有征兆,征兆背后有苗頭”。在航空維修工作中,把安全管理放到第一位,由被動變主動,把對結果的管控轉向對維修作業過程的控制是抓好航空安全管理基礎,任何事故的產生,都有一個漸變的過程,在此過程中,要求每一位航空維修人員都能認真對待每一起發現的安全隱患,把隱患消滅在結果事件發生以前,就能最大限度地避免事故的發生;反之,若安于現狀,不重視細節和過程,任憑事故苗頭一點一滴的積累,就等于給事故釀好溫床,就等于放棄了改正失誤的機會。航空維修史上多次事故調查結果證明了冰山理論。

事故的“冰山理論”同時也揭示了一個重要的事故預防原理：要預防嚴重死亡傷害事故,必須預防輕傷害事故；預防輕傷害事故,必須預防無傷害事故；預防無傷害事故，必須消除日常不安全行為和不安全狀態；而能

消除日常不安全行為和不安全狀態；取決于日常管理和落實是否到位，也就是我們常說的精細化管理。航空維修工作要求管理者從細節管理入手，抓好日常安全管理工作，降低“冰山事故”最底層的不安全行為和不

全狀態；同時也要求維修人員從落實每一項規章程序做起，認真排查可能產生隱患的原因，制定針對性整改措施，絕對的執行和落實整改或應對措施，從而預防事故及維修差錯的發生。

“冰山理論”強調兩點：一是事故的發生是量積累的結果；二是消除或解決“小事”是防止出“大事”的根本。它說明任何一起事故的發生都是有原因的，并且有征兆；它同時說明安全生產是可以控制的，安全事故是可以避免的。它給民航維修安全管理提供了一種方法，即發現并控制征兆。具體可以按照以下步驟執行。

⑴將任何維修過程程序化，維修人員在從事任何維修工作時按照程序執行，這是發現事故征兆的前提；
　
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