由于這架飛機在由蒙特利爾飛回埃德蒙頓前更換了機組，Pearson機長在交接時錯誤理解為FQIS完全故障不能顯示。正所謂無巧不成書，在出發(fā)之前，蒙特利爾的機務(wù)本想要把FQIS故障修好，但他剛把開關(guān)按回去，就被別人叫走去檢查油箱了。這一打岔機務(wù)就徹底忘了把開關(guān)重新拔出來，也就讓FQIS完全沒了顯示。當Pearson機長上飛機后，發(fā)現(xiàn)FQIS果然如同他理解的一樣沒有顯示，但是他認為機務(wù)已經(jīng)把問題都解決了，飛機應(yīng)該可以放行。
Pearson機長查看了767的最低設(shè)備清單（Minimum Equipment List/MEL）的，上邊明確寫明，如果油量表沒有顯示，不允許放行。但是這又要結(jié)合當時的時代大背景來說了，在那個年代，航空業(yè)還遠沒有今天這么嚴謹。767在當時還是一款剛剛投入運行的飛機，使用了很多新系統(tǒng)。在投入運行的短短幾個月里，MEL已經(jīng)有55處修改，還有很多的留白。所以當時的慣例就成了只要機務(wù)批準放行，那么機組就會相信機務(wù)而不去遵循MEL的規(guī)定。AC143航班并沒有成為例外，Pearson機長選擇相信機務(wù)留下的維修記錄和標簽。只是，他并不知道蒙特利爾的機務(wù)已經(jīng)將跳開關(guān)默默地按了回去。于是結(jié)果就是Pearson機長帶著不具備放行條件的飛機起飛了。
那么問題來了，即便是FQIS當時不符合放行標準，但是如果燃油足夠，也不會發(fā)生在空中燃油耗盡的問題，那么是什么環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題呢？
調(diào)查人員首先排除了漏油的可能性，沒有任何證據(jù)證明引擎或油箱漏油。于是調(diào)查的主要方向就朝著加油程序進行。
又要先交代一下大背景。在1983年前后，加拿大正處在由英制單位向公制單位轉(zhuǎn)換的過程中，全新加入加航的767客機就成了機隊中首款采用公制單位顯示數(shù)據(jù)的機型，飛機上的燃油載量由以磅/lbs為單位轉(zhuǎn)變成以公斤/kg為單位，而加航的其他機型仍沿用以磅為單位的英制體系。
從蒙特利爾飛到埃德蒙頓，這架767需要22,300公斤（49,200磅）的燃油。由于油車使用的是體積單位升/L，而飛機上使用的單位是重量單位公斤，當中就又涉及到一個由體積單位轉(zhuǎn)變?yōu)橹亓繂挝坏倪^程，負責(zé)加油的地勤需要對這些數(shù)值進行換算。燃油體積會隨著溫度的變化而改變，在1983年7月23日的那一天，1升航空煤油的重量是0.803公斤/1.77磅。
以下我們來做一道應(yīng)用題：
已知：飛機全程需消耗燃油22,300公斤，飛機油箱內(nèi)尚有余油7682升，當天1升燃油的重量為0.803公斤/1.77磅，1磅等于0.4536公斤，那么還需要為飛機填加多少燃油？
這是一條小學(xué)生都會做的題：
飛機飛完全程共需要燃油體積＝22,300公斤/0.803＝27,770升
需額外加注的燃油體積＝27,770-7,682=20,088升，重量＝20,088*0.803=16,130公斤
不幸的是，由于培訓(xùn)不到位，加航的地勤將所需的22,300公斤燃油當成了22,300磅燃油，于是計算的過程就變?yōu)椋?/font>
飛機飛完全程共需要燃油體積＝22,300磅/1.77＝12,599升
需額外加注的燃油體積＝12,599-7,682=4,917升，重量＝4,917*1.77=8,703磅，即3,948公斤
于是，機務(wù)本來應(yīng)該為這架飛機補充16,130公斤/20,088升的燃油，然而他實際上只為這架飛機加了3,948公斤/4,917升。AC143航班本來應(yīng)該帶著22,300公斤/27,770升燃油起飛，實際只加了10,115公斤/12,599升燃油，僅是所需油量的一半左右，于是后來發(fā)生的一切都得到了解釋。
地勤犯了錯誤，本來機組在核查油單也應(yīng)可以發(fā)現(xiàn)，不過可惜的是機組也沒有發(fā)現(xiàn)這一個重大錯誤，反而將他認為的“22,300公斤”輸入了飛行管理計算機/FMC中。
正常情況下，F(xiàn)MC會自動從FQIS提取數(shù)據(jù)，但是因為FQIS故障，F(xiàn)MC只能根據(jù)機長輸入的數(shù)值來進行計算，這也是為什么直到雙發(fā)熄火，飛機上的電腦系統(tǒng)仍然顯示燃油足夠飛到埃德蒙頓。當所有這些因素串成一串時，這樣一起事故就無法避免了。
其實，還有一個機會能夠阻止 AC143 航班成為業(yè)界傳奇。在經(jīng)停渥太華的時候，機長曾經(jīng)再次讓機務(wù)人員檢查了油量，可惜仍然沒人發(fā)現(xiàn)問題。
就這樣一環(huán)扣一環(huán)，從本來一個小故障，因為缺乏備件、溝通失誤、流程缺失、培訓(xùn)不當、分工不明等等原因，突破了層層關(guān)卡，最終差點釀成機毀人亡的空難。
ASBC最終調(diào)查報告認為，加航的管理層應(yīng)當對管理及零件缺失承擔(dān)責(zé)任，加航在駕駛艙由三人制轉(zhuǎn)為兩人制的過程中對機組分工沒有明確界定，存在管理疏忽，特別是針對類似特殊情況下計算載油量的職責(zé)沒有明確分工。ASBC要求加航應(yīng)儲備更多零部件，對機組和地勤提供更完善、更徹底的公制單位換算的培訓(xùn)。也對機組和乘務(wù)組的專業(yè)精神和技術(shù)作出了表彰。同時調(diào)查報告也對機組在雙發(fā)熄火后的表現(xiàn)給予了贊揚。
在進行飛行訓(xùn)練時，每一位飛行員必須學(xué)習(xí)如何在飛機只剩下一個引擎的情況下將飛機安全降落在跑道上。但是無論什么訓(xùn)練，都沒有如何將在高空中完全失去動力的飛機平安落地的訓(xùn)練內(nèi)容，因為這是不可能的任務(wù)。但是，Pearson機長憑借著自己業(yè)余時間飛滑翔機時累積的經(jīng)驗，同時也在副駕駛Quintal得力幫助下，居然將一架95噸的767-200安全地降落在了跑道上，無人在迫降過程中傷亡（緊急撤離時有人受輕傷）。也因此，盡管機組也存在疏忽責(zé)任，但是如果沒有他們過硬的飛行技術(shù)和高度默契的配合，1983年7月23日那一天，將注定以災(zāi)難告終。
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