AF447的機組在這種情況下逐漸陷入了完全混亂的狀態(tài)，對“單純的”失去三個空速數(shù)據(jù)源這一故障喪失了理解和判斷。

事故飛機殘骸

    在自動駕駛儀斷開的幾分鐘內(nèi)，對形勢判斷失誤造成機組錯誤嘗試，而錯誤嘗試進一步擊垮機組的情景意識與相互配合，最終導致飛機完全失控。從這起事故來看，一開始將“失去所有空速信息”作為“主要的”事故原因，在事實前提上是站不住腳的。

    調(diào)查組認為，AF447飛機完全進入失速，飛機出現(xiàn)失速告警并伴隨強烈的抖振現(xiàn)象，然而該機組對上述現(xiàn)象毫無認知，并且沒有采取正確的改出措施說明飛機提供的物理告警（指示）和相關(guān)程序有設計缺陷；也暴露出航空公司飛行員缺乏有效可靠的失速練習。在目前的（空客）訓練體系中，機組能夠識別失速告警以及抖振是有一系列隱含前提的，這些前提包括：機組了解最低速度水平（限制），對失速有起碼的認識和了解，對飛機特點和飛行特性有所認識（包括保護），從調(diào)查組在航空公司調(diào)研的結(jié)果來看，提供飛行員獲得并保持上述相關(guān)知識的訓練不足。

    此外，駕駛艙機組未能快速反應出正確程序說明目前的“安全模式”是存在一定局限性。在遭遇失效（特殊情況）時，一般來講機組的正確反應是：“首先控制飛機，然后快速判斷故障，之后在合適的條件下找到并執(zhí)行正確的程序。”然而實際情況是，機組有可能遭遇到從未遇見甚至極端的（故障）條件，在思考時間有限的情況下，機組有可能完全喪失理解力和判斷力，安全模式的局限性就在于，如果機組一開始不能抓住“重點”，那么后續(xù)的控制力和判斷力也就無從談起。這種安全模式也只能是“一般失效模式”。AF447機組在初期未能良好的控制飛機最終導致事故也例證了這一點。

事故飛機殘骸

    三、總結(jié)

    1、AF447事故一系列連鎖事件的原因

    由于空速管結(jié)冰堵塞，出現(xiàn)短時間的速度不一致，導致自動駕駛斷開，操縱法則轉(zhuǎn)換為備用法則。

    飛行員操縱不正確造成飛行軌跡不穩(wěn)定。

    機組發(fā)出空速不正確喊話后沒有執(zhí)行相應的程序。

    PNF指出飛行軌跡修正偏差的時機晚，PF沒有及時有效修正軌跡。

    機組都沒有意識到飛機接近失速，機組沒有立即反應，直到飛機脫離飛行包線。

    機組未能判斷出失速狀態(tài)進而沒有采取正確的改出措施。

事故飛機黑匣子

    2、造成鎖事件的綜合影響因素

    缺乏訓練，如，在高空人工操縱飛機，執(zhí)行“IAS不可靠”程序。受以下因素影響，機組任務分工被弱化：

◆自動駕駛儀脫開后不知所措。

◆兩名副駕駛在駕駛艙內(nèi)事件發(fā)生后情緒高度緊張，情緒管理很差。

計算機識別的空速不一致在駕駛艙缺乏清晰的顯示（指示）。

機組沒有對失速告警采取任何措施，可能是因為：

◆沒能識別語音告警，暴露出來的問題是針對失速現(xiàn)象，失速告警和抖振的訓練不足；

◆有跡象表明在剛出現(xiàn)瞬間告警的時候，機組認為是假告警；

◆當速度低于極限速度后，沒有對應的目視提示核實接近失速；

◆因為在超速情況下，也會出現(xiàn)抖振現(xiàn)象，因此機組可能認為飛機超速（在速度指示不可靠的情況下）；

◆在指引不對的情況下跟指引，造成機組動作錯誤。

◆機組沒有認識到也沒有理解在備用法則中飛機沒有迎角保護。