1．相同功能—T1中 A或 B差異等級
檢查項目 參考標準 檢查結論 具體說明 改正評估
1.1測試計劃  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
1.3 測試準備  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
1.5 測試報告  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免 

2．操縱性能對比—T2
檢查項目 參考標準 檢查結論 具體說明 改正評估

2.1測試目的  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
2.2 測試項目  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
2.3 測試準備  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
2.4 測試程序  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
2.5 安全機長  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免 

3．系統差異測試和培訓、檢查驗證—T3 
檢查項目 參考標準 檢查結論 具體說明 改正評估
3.1測試目的  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
3.2 測試項目  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
3.3 測試準備  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免

3.4 測試程序  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
3.5 安全機長  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免 

4．經歷驗證—T4 
檢查項目 參考標準 檢查結論 具體說明 改正評估
4.1測試目的  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
4.2 測試項目  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
4.3 測試準備  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
4.4 測試程序  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
4.5 安全機長  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
4.6 建議的特殊要求  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免

5．初始和轉機型訓練、檢查大綱驗證—T5  A或 B差異等級
檢查項目 參考標準 檢查結論 具體說明 改正評估
4.1測試目的  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
4.2 測試項目  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
4.3 測試準備  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
4.4 測試程序  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
4.5 安全機長  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免

總結/結論：

責任人 參與人 檢查時間 計劃工時 實際工時

審核意見：

AEG105：PFSBR審核單
PFSBR審核單
任務編號： 任務對象：
任務說明：
任務摘要
航空器型號： 航空器登記號：
地點/基地： 修訂日期/版次：
涉及特殊運行： 租賃性質：
其它說明： 

1．內容要求
檢查項目 參考標準 檢查結論 具體說明 改正評估
1.1目的和適用性  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
1.2 駕駛員型別等級要求  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
1.3 主差異要求  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
1.4 可接受的運營人差異要求  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免

1.5 FSB訓練規范  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
1.6 FSB檢查規范  AC-121/135-XX □符合 □不符合 □不適用 □可接受 □不可接受 □偏離/豁免
　
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